食物中毒诊断与鉴别诊断

食物中毒诊断与鉴别诊断,杨芝厦宁波市卫生监督所,一、食物中毒的概念,1994年卫生部颁发的食物中毒诊断标准及技术处理总则从技术上和法律上明确了食物中毒的定义：食物中毒是指摄入了含有生物性、化学性有毒有害物质的食品或者把有毒有害物质当作食品摄入后出现的非传染性（不属于传染病）的急性、亚急性疾病。,续,从食物中毒的概念可清楚地了解，食物中毒的病原可以是生物性的微生物和化学毒物；中毒的原因可以是食品污染，食用有毒动植物以及把有毒有害的非食品当作食品误食；其发病的特点是非传染性的急性、亚急性疾病。可区别于其他食源性疾病。,二、食物中毒的特点,尽管食物中毒原因不同，症状也有差异，但一般说来都具有以下几个共同的特点。、潜伏期短：食物中毒的潜伏期多在小时，一般不超过日，但某些慢性蓄积性中毒，其潜伏期可长达日。因此，无论是个人或集体食物中毒均表现为突发或暴发的特点。、前驱期短或无前驱期：食物中毒一般发病快，病程短，多数于进食后一旦感到不适，便很快出现某种中毒所固有的特征，若采取有效的措施，可很快恢复或痊愈。,续,、临床症状基本相同：不仅同一病因的同类食物中毒症状相同，而且原因不同的非同类食物中毒其症状亦基本相同。主要以急性胃肠炎为特点，兼有神经系统症状。、与中毒食物有明显的直接关系：凡食物中毒患者均进食了同一食物，未进该食物者不会发病。在流行病学调查中，可以找到致病的中毒食物。中毒食物多半是一种食物染毒，中毒患者的分布与中毒食物分布相一致，可以找到污染食物的毒物来源、污染环节及酿成中毒的条件；另外，中毒食物被控制，污染食物的环节、条件被消除，或毒物来源被杜绝，发病即可停止。,三、食物中毒的分类,根据引起食物中毒的病原不同，临床上将食物中毒分为以下几类：细菌性食物中毒；霉菌性食物中毒；植物性食物中毒；动物性食物中毒；化学性食物中毒；,常见的细菌性食物中毒,沙门氏菌食物中毒副溶血性弧菌食物中毒变形杆菌食物中毒蜡样芽孢杆菌食物中毒葡萄球菌肠毒素中毒致病性大肠杆菌食物中毒肉毒杆菌毒素中毒其他细菌性食物中毒,常见的霉菌性食物中毒,麦角中毒赤霉病麦和霉玉米中毒霉变甘蔗中毒霉变甘薯中毒黄曲霉毒素中毒,常见的植物性食物中毒,毒蕈中毒发芽马铃薯中毒含氰苷植物中毒（果仁及木薯等）菜豆中毒桐油中毒白果中毒曼陀罗及莨菪子中毒（洋金花中毒）,常见的动物性食物中毒,河豚中毒含高组胺鱼类中毒贝类中毒鱼胆中毒鱼肝中毒动物甲状腺中毒动物肾上腺中毒,常见的化学性食物中毒,有机磷中毒有机汞中毒砷化物中毒（砒霜等）锌中毒亚硝酸盐类中毒甲醇中毒乙醇中毒氯丙嗪中毒,四、食物中毒诊断依据,诊断食物中毒的基础是食物中毒调查所占有的资料，把这些资料进行整理，用流行病学的方法进行分析，结合各类各种食物中毒的特点进行综合判断。其判定依据归纳起来有以下几个方面：1、与进食的关系：中毒病人在相近的时间内均食用过某种中毒食品，未食用者不发病，发病者均是食用者，停止食用该种中毒食品后，发病很快停止。,2、食物中毒特征性的临床表现：,发病急剧，潜伏期短，病程亦较短，同一起食物中毒的病人在很短的时间内同时发病，很快形成发病高峰、相同的潜伏期，并且临床表现基本相似（或相同），一般无人与人之间直接传染，其发病曲线没有尾峰。根据发病曲线的不同形态特征，可以推测发病的不同暴露方式。,暴发类型的推断,根据暴露于病原体的性质、时间长短、蔓延及传播方式的差异，可将暴发分为同源暴发、连续传播性流行和混合型三种。暴发类型的推断是暴发调查的重要内容之一，而不同的暴发类型在流行曲线上表现出不同的特点。同源暴发是指某易感人群中的成员同时暴露于某共同的病原体或污染源而引起的暴发，如一次聚餐后引起的食物中毒暴发。,（1）、单纯同源暴发,如果是一次性暴露，且病例不能通过人与人传播，则流行曲线是单峰型，发病曲线表现为急剧地上升，很快达到高峰，然后迅速下降。一般下降速率稍慢于上升曲线。曲线上升的起始点至下降最低点之间的间隔时间在该疾病常见发病潜期的持续时间范围内,病例发生集中在最长和最短潜伏期内.大多数食源性疾病表现为这种曲线特征。(图1),图1: 单纯同源暴发发病曲线,（2）、同源暴露与继发传播：,如果同源暴露感染的病例还可以通过人与人进行传播，则流行曲线可持续一段时间，即出现所谓拖尾，这种传播又称为混合型传播。如某些疾病（如伤寒、志贺氏菌病和甲型肝炎等）同源暴露条件下发生的病例常常可以通过人与人之间的传播方式再感染给接触者，引起一定的继发病例，造成疾病发病持续时间延长。表现为发病下降曲线比单纯同源暴露发病时间有所延长。(图2),图2:同源暴露与继发传播发病曲线,（3）、同源暴露与持续传播：,在有些情况下，发病曲线开始上升很快，但至高峰后下降曲线可以持续较长时间。整个发病曲线可以延续数个发病潜伏期。这种发病曲线反映出疾病起初源于某种共同暴露因素，随后引起了较广泛的人与人的传播流行，或持续暴露在同一因素 的情况下。连续传播性流行是病原体从受感染者转移到易感者，即通过人传人引起的流行，如乙型肝炎的传播，这类流行病例出现缓慢，流行曲线平坦，有时可看到波浪型的曲线。(图3)如果同源暴露是多次发生的，持续了较长时间，或同源暴露后的人人传播未能得到及时控制，则流行拖尾会更长，甚至出现持续高峰。(图4),图3: 同源暴露与持续传播发病曲线,图4: 同源多次发生持续发病曲线,（4）、非同源暴露,发病曲线呈缓慢，渐次上升的特点，多见于某些以连锁传播方式爆发流行的疾病。(图5),图5: 非同源暴露发病曲线,3、食物中毒的确定应尽可能有实验室资料：,从不同病人和中毒食品中检出相同的病原，但由于报告的延误可造成采样不及时或采不到剩余中毒食品或者病人已用过药，或其他原因未能得到检验资料的阳性结果，通过流行病病学的分析，可判定为原因不明的食物中毒。对原因不明的食物中毒，流行病学的分析报告至关重要，该报告必须满足食物中毒流行特征的要求，必要时可由3名副主任医师以上的食品卫生专家进行评定。,4、临床检验资料有助于食物中毒的诊断和鉴别诊断,大便常规：如有无脓血细胞，粘液等；血常规：如白细胞计数，中性白细胞百分比等；血液检验：如COHb，高铁血红蛋白，胆碱酯酶活性等；,五、食物中毒诊断标准,食物中毒的诊断必须依据卫生部颁发的GB14938-1994食物中毒诊断标准及技术处理总则和各种食物中毒的诊断标准及处理原则。要认真学习并掌握肠道传染病、人畜共患传染病方面的诊断标准，如霍乱诊断标准及处理原则、细菌性痢疾诊断标准及处理原则、甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则、感染性腹泻的诊断标准及处理原则等各单项疾病的诊断标准及处理原则，以利于食物中毒的诊断和鉴别诊断。,食物中毒诊断标准及处理原则,GB14938-1994食物中毒诊断标准及技术处理总则WS/T 3-1996曼陀罗食物中毒诊断标准及处理原则WS/T 4-1996毒麦食物中毒诊断标准及处理原则WS/T 5-1996含氰甙类食物中毒诊断标准及处理原则WS/T 6-1996桐油食物中毒诊断标准及处理原则WS/T 7-1996产气荚膜梭菌食物中毒诊断标准及处理原则WS/T 8-1996病原性大肠艾希氏菌食物中毒诊断标准及处 理原则WS/T 9-1996变形杆菌食物中毒诊断标准及处理原则WS/T 10-1996变质甘蔗食物中毒诊断标准及处理原则,食物中毒诊断标准及处理原则（续）,WS/T 11-1996霉变谷物中呕吐毒素食物中毒诊断标准及处理原则WS/T 12-1996椰毒假单胞菌酵米面亚种食物中毒诊断标准及处理原则WS/T 13-1996沙门氏菌食物中毒诊断标准及处理原则WS/T80-1996葡萄球菌食物中毒诊断标准及处理原则WS/T81-1996副溶血性弧菌食物中毒诊断标准及处理原则WS/T82-1996蜡样芽胞杆菌食物中毒诊断标准及处理原则WS/T83-1996肉毒梭菌食物中毒诊断标准及处理原则WS/T84-1996大麻油食物中毒诊断标准及处理原则WS/T85-1996食源性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则WS/T86-1996食源性急性亚硝酸盐中毒诊断标准及处理原则,七、临床鉴别诊断与病因推测,由于不同疾病在临床上可以表现出不同的症状和体征，因此可以通过发病症状和体征的分析，结合其他有助于鉴别不同疾病的分析结果或发病信息，对疾病作出大致的临床诊断，提出可能的病种或病因，据此确定临床检验项目。按不同发病症状和体征，可以将各种食源性疾病大致划分为以下六类综合症：,1、上消化道综合症,起病较急，以恶心、呕吐为主要症状。常伴有头痛、头晕、全身乏力等全身症状或其他特有症状，也可伴有腹痛、腹泻等上消化道症状。多见于各种化学毒物和细菌毒素引起的食源性疾病。如各种重金属中毒，亚硝酸盐中毒，蜡样芽胞杆菌食物中毒和金黄色葡萄球菌食物中毒。,2、下消化道综合症,以腹痛、腹泻为主要发病症状，可伴有恶心、呕吐、食欲下降、头痛、头晕、全身不适、乏力、口渴等全身症状和畏寒发热、肌肉酸痛等感染性症状。发病较急，多见于各种细菌性、病毒性和寄生虫性肠道感染性疾病。如产气荚膜杆菌肠炎、致病性大肠埃希氏菌肠炎、沙门氏 菌病、副溶血性弧菌食物中毒、阿米巴病等。,3、神经综合症,突发性或进行性发病，以视力模糊、肢端麻木和神经性麻痹为主要症状，有时可伴有胃肠道症状、全身症状和其他神经性症状。多见于各种农药和有毒动植物引起的食源性疾病，也有见于某些真菌和少数细菌毒素引起的中毒性疾病。如有机磷中毒、氨基甲酸脂中毒、麻痹性贝类中毒、河豚中毒和毒蕈中毒。,4、全身感染性综合症,突发性或进行性发病，发病症状主要为发热、畏寒、全身不适和肌肉关节酸痛等，常伴有乏力、头痛、头晕、食欲下降等全身症状和胃肠道症状等。多见于某些细菌、病毒或寄生虫引起的感染性疾病。如布鲁杆菌病、李斯特菌病、伤寒与付伤寒、甲型肝炎、血管园线虫病、弓形体病和旋毛虫病等。,5、过敏性综合症,发病较急，主要症状为脸颊潮红和皮肤瘙痒，可伴胃肠道症状，全身症状可有可无，有时可出现面部浮肿等症状。多见于组胺中毒、谷氨酸钠中毒和尼克酸中毒等。,6、咽喉与呼吸道综合症,突发性或进行性发病，主要表现为嘴唇、口腔与咽喉部烧灼感和咽喉痛症状、可伴有胃肠道症状和发热、皮疹等症状。常见于某些化学性中毒和细菌感染。如因饮料瓶洗涤不当引起残留氢氧化钠中毒和溶血性链球菌感染等。,临床综合症判断,通过对发病者症状与体征频率的分析,可以得出食物中毒的突出症状与体征.根据临床综合症,结合其他临床特征和流行性病学调查资料,对照各类食物中毒临床综合症的发病特点,一般可作出大致的临床诊断,并可与有关病种相鉴别。值得注意的是，必须及时识别诱导性的“食物中毒”。其临床综合症系非病因性，却常常被想当然地认定为“食物中毒”。,诱导性食物中毒一般具有如下特点：,1、多见于低龄的学生群体以及护送、料理发病者的部分脆弱人群；2、通常有偶发生活事件（一日常生活事件）被认为与最先观察到的个别病例或出现某些异常情况的人有关，并被人们接受和普遍认同，从而经精神诱发所致；3、被诱导者通常缺乏正确识别相关因素（诱导因素）的能力，在被诱发或暗示的作用下，可以自觉或非自觉地感受到某些诱导综合症的存在；4、临床表现以非特异性的、主观感觉异常，如腹痛、腹部不适、恶心等为主要特征；5、往往缺少客观的临床体征和实验室检验指标，不符合各类食物中毒临床综合症的发病特点。,几点体会:,1、在基本掌握食物中毒调查和诊断知识的基础上，要勇于实践，在实践中努力提高和精通业务水平。2、食物中毒调查和诊断要依照有关法规，要注意调查取证，尽可能取得实验室检验结果或形态学鉴定资料。3、调查食物中毒要有责任心,要有不怕苦,不怕累的精神。,几起印象比较深刻的发病调查,（1）、1983年糕点三厂果味露引起的锌中毒调查；（2）、1985年宁波饭店食物中毒调查；（3）、1989年奉化一起有机磷农药引起的食物中毒调查；（4）、2000年江东朱雀小学和2004年北仑小港新星幼儿园细菌性痢疾暴发流