帕金森的治疗

帕金森的治疗,江苏省第二中医院王栋,概述,帕金森病 ：黑质和黑质纹状体通路的变性疾病(锥体外系疾病)，黑质生成DA下降及黑质纹状体通路运输DA减少，从而使原来与DA处于动态平衡中的乙酰胆碱兴奋性相对增加而致发病.,临床表现,主要特点：起病隐袭，缓慢进展 震颤 静止性，手及手指呈搓丸样动作，每秒46次，常从一侧开始，逐渐波及对侧。(舌震颤常见，头、唇及腭颤较少)。 疲劳、情绪紧张及焦虑时震颤加重，活动时反减轻，睡眠时消失。肌强直 屈肌、伸肌的肌张力都增高。受累肢体呈“齿轮状强直”或“铅管样强直”。面部表情呆板，称“面具脸”。指间关节伸直、手指内收、拇指对掌，称“帕金森手”。随意运动迟缓 随意动作减少、主动运动缓慢.写字困难，字越写越小。严重时咀嚼、吞咽、说话均困难，流涎，吐字含混.姿势步态异常：慌张步态（前倾、屈曲、碎步、前冲）其他症状 可出现顽固性便秘、出汗、皮脂溢出增多。可有言语障碍和认知障碍、痴呆、忧郁。,鉴别诊断,1. 老年性震颤 见于老年人，震颤可见于四肢，下颌和舌头。主要出现于随意运动中，一般无肌强直，但痴呆很常见。2. 酒精中毒 震颤呈持久性，无肌强直，但可有精神症状及胃肠症状。3. 家族性或直接原发性震颤 常见于男性，有震颤家族史，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻。肢体震颤在静止时缓解，随意运动时加重，往往只限于两上肢。,帕金森综合症与帕金森病,帕金森病帕金森综合症。 若从起病来说，帕金森综合症可以发生在任何年龄组，不像帕金森病患者通常在中老年起病。临床上帕金森综合症除了具有和帕金森病相同的表现，如运动迟缓、表情呆滞、肌张力增高、震颤等以外，往往还有原发病遗留下的表现，如癫病、偏瘫、头痛、共济失调、眼球运动障碍、言语不清等。帕金森病的影像学表现无特征性。而帕金森综合症则常常有相应的改变或特征性改变。帕金森综合症分为以下四类： 1、帕金森氏病 2、继发性帕金森综合症：指外伤、中毒、药物、脑血管病、肿瘤、脑炎等原因造成的帕金森综合症 3、遗传变性型帕金森综合症 4、帕金森叠加综合症,帕金森分期,I期：单侧身体受影响，功能减退很小或没有减退。 II期：身体双侧或中线受影响，但没有平衡功能障碍。 III期：受损害的第一个症状是直立位反射，当转动身体时出现明显的站立不稳或当患者于两脚并立，身体被推动时不能保持平衡。功能方面，患者的活动稍受影响，有某些工作能力的损害，但患者能完全过独立生活。 IV期：严重的无活动能力，但患者仍可自己走路和站立。 V期：除非得到帮助只能卧床或坐轮椅。,帕金森的治疗,药物治疗康复治疗中医治疗手术治疗,药物治疗原则,长期服药、控制症状 对症用药、辨证加减。 最小剂量、最佳效果，即“细水长流，不求全效”。 权衡利弊、联合用药。,药物分类,（1）多巴制剂：例如美多芭、息宁等 。（2）多巴胺受体激动剂：如溴隐亭、泰舒达、克瑞帕、普拉克索、罗匹尼罗、卡麦角林、罗替戈汀（3）抗胆碱能药：安坦等（4）B型单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰(思吉宁、咪多吡、金思平)、雷沙吉兰（5）儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMT）：托卡朋（答是美）、恩托卡朋（珂丹）（6）金刚烷胺（7）神经保护剂：辅酶Q10等。,药物治疗目标分三个层次,对年轻的、早期的帕金森病患者的治疗目标是保持或恢复工作能力，即第一目标。这类患者多处于I期和II期对中晚期帕金森病患者的最低治疗目标是保持或恢复生活自理能力，即第二目标。这类患者分期多处于III期对晚期帕金森病患者的最低治疗目标是减轻痛苦，延长生命，即第三目标。多处于IV期和V期。,治疗方案的确定,原则：制定帕金森病的治疗方案要受下列因素的制约，即年龄、病情的轻重、患者的经济能力和对药物的反应。早期用药：1.症状轻微，锻炼为主。有条件选服抗氧化药物如维生素E、辅酶Q10等 。 2.症状已影响到运动功能的病人则应给予适当的药物治疗，年龄是我们首先要考虑的因素。对小于70岁的患者，可以首先考虑非DA能药物 （如金刚烷胺 、安坦 ）中期用药：（1）DA受体激动剂 （2）左旋多巴制剂 （对于年龄大于70岁或者症状严重、明显功能损害的患者可以直接选用左旋多巴。 ）,帕金森病的晚期治疗,对左旋多巴的反应分五个阶段：第一阶段：“蜜月期”，疗效稳定而持久；第二阶段：中午药效减退;第三阶段：睡眠受到影响,有“晨僵”现象,可能有脚的痉挛或肌张力的异常,通常在症状严重的一侧；第四阶段：可预测的剂末现象出现。第五阶段：频繁发生的药效减退，出现“开关现象”，并伴有明显的“异动症”。一般来讲，左旋多巴的“蜜月期”为5年左右，此后便出现疗效减退、症状波动和异动症、精神症状等并发症。,晚期帕金森的治疗,（1）症状波动 （2）异动症 （3）精神行为的改变,症状波动的治疗,1. 剂末现象 ：该现象表现为左旋多巴的疗效持续时间缩短，药效减退大约的每四个小时后。随着疾病的进展，“开”期越来越短，而“关”期越来越长 2.“开-关”现象 ：症状波动变得更加突然，不可预测，即所谓常突然出现，不可预测，通常和给药时间没有关系。（儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂）3.冻结现象（freezing）：表现为起始运动的短暂困难。这种现象的药物效果不好，可以通过步态训练来解决。,异动症的治疗,峰剂量的异动症或肌张力障碍是异动症最常见的形式 。特点是不随意的运动。 （少量多次给药）关期异动症或肌张力障碍。特点是每剂左旋多巴疗效消退时出现，以腿、足痉挛。（适量使用降低肌张力的药物） 双相异动症：上述两种异动症在同一患者中出现（1.注射泵多巴胺泵入2.使用多巴胺受体激动剂）。,精神行为的改变,1.精神症状 ：最初可能是噩梦，随后便出现方向迷失、幻觉和妄想 2.抑郁 3.焦虑和静坐不能 4.失眠 出现精神症状应逐渐减少抗胆碱能药，DR激动剂，复方左旋多巴。如停止上述药物无效，可考虑加用抗精神类疾病的药物。,康复治疗,帕金森病患者的康复长期目标： 是最大可能地完成日常生活活动 。帕金森病康复训练的原则： 1、选择时机。在患者觉得最放松，活动最自如的药效高峰期进行锻炼。 2、穿着合理。锻炼时衣服要宽松、舒适，鞋子坚固、轻便。 3、张弛有道。运动和休息相结合，不至于过度疲劳和消耗。 4、因人而异。根据病人具体情况制定康复内容，并及时调整，循序渐进。 5、持之以恒。尽量独立完成并听从医生的指导。,康复治疗体操,深呼吸 来回转头 歪动头部,缩下巴 耸肩膀 提压肩 扭身躯,低头垂肩 棍棒操,运 动 疗 法踢腿 拉筋,曲膝过胸式,桥接式,垂直提升腿式 肘上斜躺式,运动疗法 向上推墙式,外科治疗,手术指征：（1）患典型的帕金森病，曾对左旋多巴制剂有效。（2）经完整的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动障碍合并症，调整药物亦无法改善。病史至少5年以上。（3）没有严重的认知和精神障碍以及脑萎缩。,手术方法,1、脑细胞移植