原发性肝癌综合治疗

原发性肝癌综合治疗,介入放射科 王鹏升,肿瘤防治,1 肿瘤预防 这方面是空白，几乎没有做。2 定期体检、早期诊断 近几年各医院建立体检中心，但主要追求经济效益，在肿瘤早期发现方面没有做好。3 肿瘤治疗 迫于奔命的治疗中晚期肿瘤，结果是医生忙、很多病人人财两空。,一临床相关知识,原发性肝癌 起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，以肝细胞癌最多。中国大陆占世界总病例42.5%，死亡率居恶性肿瘤第二位。,病程 从低浓度AFP到早期诊断间隔时间10个月，早期到中期间隔时间8个月，中期到晚期间隔时间4个月，晚期到死亡间隔时间2个月。早期缺乏临床症状，发现时属于中晚期，治疗效果差，预后不良。 一般从发现到死亡病程6个月（中晚期-死亡）。致病因素 乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)、肝硬化、黄曲霉毒素、微囊藻毒素等。,致病因素 乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)肝硬化黄曲霉毒素 霉变花生微囊藻毒素等,分型,形态1：块状型 病灶直径大于5cm，超过10cm为巨块型，分为单块状型、多块状型、融合块状型。2：结节型 病灶直径小于5cm，分为单结节型、多结节型、融合结节型。3：弥漫性 多发结节弥漫分布全肝。,4：小肝癌 单个结节肿瘤直径小于3cm或癌结节数目不超过二个且直径总和小于3cm。,组织学分型 肝细胞癌 85%胆管细胞癌6.9%混合型7.4%特殊类型 肝母细胞癌 纤维板层型肝癌,肝脏8段分叶S1尾状叶S2左外叶上段 S3左外叶下段 S4左内叶S5右前叶下段 S8右前叶上段S6右后叶下段 S7右后叶上段,症状 缺乏特异性症状，主要有肝区疼痛，消化道症状，乏力、消瘦、全身衰竭，发热，转移性症状。少见症状 单纯表现腹泻 、性激素异常改变。体征 肝脾肿大，腹水，黄疸。,Child-pugh分级及WHOPST分级法,检查方法,1 ：AFP是当前肝细胞癌诊断最特异标示物。肝癌70%病人AFP升高(部分肝炎、肝硬化、少数起源于消化道肝转移瘤也可测得低浓度AFP)。动态观察AFP浓度变化意义更大，国外公认定量标准为400ug/L。主要用于诊断、随访。,AFP动态检测结果并与影像学检查结合对肝癌诊断及疗效观察有重要意义。,2：超 声 病灶大于10mm。主要是筛选和随访。3：CT是首选检查方法。平扫、三期强化、CTA、CTAP（延迟40S）、碘化油CT 。,平扫 常规口服1%-1.5%泛影葡胺500-800ml，以便更好显示胃及十二指肠。平扫对肝占位性病变意义不大，不优于B超。,强化扫描 多期时相增强扫描（正常肝脏血供是肝动脉、门脉双重供血，肝动脉只占25%，门脉占75%，而肝癌90%以上是肝动脉供血，只有病灶边缘、不典型肝癌及部分小肝癌才有门脉供血）。常用静脉团注法，用3-5ml/s,总量80-100ml。动脉期 20-30S，门脉期 70S，平衡期 100-120S。强化征象： 早期明显强化，密度高于正常肝脏组织，持续时间短，10-30S，呈快进快出型(原因）。,CT血管造影及碘化油CT 定义碘化油CT机理CTA、CTAP及碘化油CT 对小肝癌，特别是小于10mm微小肝癌及血供不典型肝癌检出率明显高于CT动态扫描。,三维重建多平面重建CT血管成像、CT胆管成像动脉肝灌注成像。对肝癌分期、指导选择治疗方法有意义。,4：MRI5：血管造影1）供血动脉及分支增粗、管径失常、扭曲、拉直和移位。2）肿瘤血管形成。3）肿瘤染色。4）动静脉瘘。5）肿瘤包绕动脉。6）门脉及肝静脉瘤拴。,诊断与分期,诊断标准 1 AFP大于400ug/L排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病、转移性肝癌并能触及肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏 或影像学检查有肝癌特征占位性病变。,2 AFP小于400ug/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病、转移性肝癌并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或一种影像学检查有肝癌特征的占位性病灶及两种肝癌标示物阳性（DCP、GCT-II、AFu、CA19-9)。,3 有肝癌的临床表现并有肯定肝外转移病灶并能排除转移性肝癌者。,Ia 单个肿瘤最大直径3cm，无瘤栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级ChildA级。Ib单个或二个肿瘤最大直径之和5cm，在半肝，无瘤栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级ChildA级。,IIa单个或二个肿瘤最大直径之和10，在半肝，或两个肿瘤最大直径之和 5，在左右两半肝，或多个肿瘤无瘤栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA级。IIb肿瘤情况不论，有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓和或肝功能分级ChildB级。,IIIa肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一。肝功能分级ChildA或B.IIIb肿瘤、癌栓、转移情况不论，肝功能分级ChildC。,二：治疗方法,肝癌发病率高、临床治疗难度大且疗效差，费用高。随着手术水平提高，特别是微创技术发展，其五年生存率由原先2.6%提高到现在20.6%。,肝癌介入治疗后患者死亡原因并非都与肿瘤有关，部分患者死于肿瘤合并症及介入治疗并发症，如门脉高压引起上消化道出血、肿瘤压迫所致的梗阻性黄疸及肝功衰竭。,严格掌握适应症、禁忌症、合理选择治疗方案、充分的术前准备、严格的术中操作、合理规范的术后处理是降低各种并发症的必要条件。,手术治疗肝移植综合治疗,一手术治疗,肝癌诊断明确,只要肝功能代偿良好，肿瘤有可能切除者，手术切除为首选。肝癌缺乏特异性临床症状和体征，早期诊断难度大，手术切除率只有肝癌患者20%。,对于可切除大肝癌只要包膜完整、无播散灶、无血管癌栓，均可考虑一期切除。对不能切除大肝癌首选介入治疗，待肿瘤缩小后再行二期切除。,对小肝癌早期手术切除是提高五年生存率关键，小肝癌无临床症状，因而小肝癌影像学检出至关重要。,二肝移植,是早期肝癌合并严重肝硬化患者治疗手段之一。,三肝癌综合治疗,是指多种介入治疗方法或介入治疗与肿瘤生物治疗、物理治疗、外科治疗相结合的综合治疗措施。主体 血管内介入治疗 其他方法是根据肿瘤特点及病人状况选择 如射频消融、无水酒精注射、门脉化疗、并发症处理等。精细治疗。,1碘化油沉积致密与稀疏。2正占位效应还是负占位效应。3正常肝脏情况。,1）供血动脉及分支增粗、扭曲、血管粗细失常。2）肿瘤血管形成。3）肿瘤染色。,1肝动脉-门脉联合化疗术TACE+PVEC（双化疗术）。2动脉栓塞术联合无水酒精注射 TACE+PEI。小肝癌（大肝癌纤维分隔阻碍无水酒精弥散，血流冲淡酒精浓度）。,3动脉栓塞术联合微波治疗 TACE+MCT （A血液可起到冷却作用而降低微波治疗效果，动脉栓塞术能减少肿瘤血供。B热效应增加肿瘤组织对化疗药的摄取，延长停留时间，增加肿瘤组织对化疗药的敏感性。C微波阻止肿瘤耐药现象发生，增加MMC、博来霉素、顺铂抗肿瘤的效应）。,4动脉栓塞术联合射频消融治疗TACE+RFA5动脉栓塞术联合氩氦刀治疗6动脉栓塞术联合二期手术7 动脉栓塞术联合免疫治疗、基因治疗、抗血管生成治疗,9动脉栓塞术联合高强度聚焦超声治疗 TACE+HIFU10动脉栓塞术联合三维放射治疗TACE+3-DCRT11 介入导向疗法12动脉栓塞术联合激光治疗等,肝癌合并并发症处理,1合并阻塞性黄疸,胆道内外引流及支架植入。2合并脾亢，脾部分栓塞术。3合并门脉瘤栓4合并A-V引流(AHVS)、A-门脉瘘(AHPS) 无水乙醇注射、钢圈、明胶海绵条栓塞。,5合并布加氏综合征，支架植入。6伴门脉高压，TIPS。7合并胆汁瘤8合并肺转移,不能手术中晚期肝癌，以提高生活质量，延长生存时间为目标的综合治疗成为治疗的重要方法，而微创治疗又是综合治疗的主要手段。,血管内介入治疗方法,超选择性肝动脉栓塞化疗术肝动脉灌注化疗术,超选择性肝动脉栓塞化疗术,1：细胞周期非特异化疗药（CCNSA）（M期 有丝分裂期 G1期 DNA合成前期 S期DNA合成期 G2 期DNA合成后期 G0期细胞部分休止期），如MMC。特点是杀伤作用强而选择性差，对肿瘤杀伤力随剂量和浓度增大而增加，适用于间断的一次性动脉灌注化疗。细胞周期特异性化疗药，只杀伤处于细胞周期某时相的细胞，DDP、5-FU，杀伤力很大程度取决于作用时间，适用于连续性动脉灌注化疗。,2首过效应 药物通过血液循环进入靶器官被代谢和吸收的能力。顺铂（DDP）、阿霉素 （ADM ）、丝裂霉素（MMC）、 氟尿嘧啶（5-FU），通过肝脏生物转化和清除，肝脏首过效应最高，其他器官所受影响最小，全身副作用最低。,3经导管灌注化疗药原则 一般采用联合用药。必须遵守每一种药物单独使用时都具有疗效。联合用药药物应具有不全相同的药理作用和毒性。联合用药药物应具有增效作用。,浓度 将2-3化疗药溶于150-200ml时间 化疗药与碘化油制成乳剂、三明治疗法副作用少 用量、超选、栓塞,适应症,1术前栓塞2不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能障碍，无门脉主干完全阻塞，肿瘤占全肝比例70%3小肝癌4手术失败，切除后复发者5控制疼痛、出血及动静脉瘘6切除术后预防性肝动脉化疗栓塞术,禁忌症,1肝功能严重障碍，如严重黄疸（胆红素51UmoL/L，ALT120U）。 凝血功能减退。重度肝硬化，大量腹水，肝功能分级属于ChildC级 。2全身感染，肝脓肿,3肿瘤占全肝比例70%，若肝功能基本正常可适度化疗栓塞。4全身广泛转移者5全身状况极差,术前准备,1术前检查，常规检验项目，AFP检测，影像学检查2术前禁食4-6小时、备皮、碘过敏试验、术前谈话签字3术前治疗，纠正慢性疾病如高血压、心脏病、糖尿病4准备术中所需药品及器械,操作方法,血管造影肝总动脉造影，造影剂20-30ml，4-6ml/S,动脉期、实质期、静脉期三期，了解肿瘤本身血供情况，若出现肝脏某区域血管稀少或缺乏，寻找异位起源的肿瘤供血动脉。间接门脉造影，25-30ml,6ml/s,延迟3-5s，造影前注射前列腺素E50mg门脉显影效果好。,超选择插管及栓塞化疗 将导管超选择至肿瘤供血动脉。末梢栓塞 肝动脉栓塞提倡超液态碘化油与化疗药充分混合成乳剂，超液态碘化油10-20ml，不超过30ml（用量有争议）。,对肝动脉-门脉、肝动脉-肝静脉瘘处理，先用明胶海绵或钢圈堵塞瘘口。,将化疗药用生理盐水稀释到150-200ml，缓慢注射。最后用明胶海绵行肝动脉近端栓塞。,原则：强调超选、完全、狠、准、稳。,1先用末梢血管栓塞剂行周围性栓塞再行中央性栓塞。2碘化油用量应充足，尤其是首次栓塞。3不要将肝固有动脉完全栓塞，以便于再次TAE。对于肝动脉-门脉、肝动脉-肝静脉瘘明显者例外。,4有2支或2支以上动脉供血者，应对每支供血血管逐一栓塞以使肿瘤去血管化。5：肝动脉-门脉、肝动脉-肝静脉瘘较小者也可用碘化油栓塞，但要慎重。6：尽量避免误栓。,7：我的经验一般常用三明治疗法。不追求介入次数而讲究介入质量，特别是第一次介入治疗至关重要，这是病人身体状况最好和对药物最敏感，如ADM有终身剂量。彻底杀灭病灶而肝脏伤害最小是治疗目的，很多病人不是死于肝癌而是死于肝功能衰竭。,注意事项,1栓塞时要在透视下进行，若碘化油在血管内流动很慢，应暂停注入，用生理盐水缓慢冲洗待血管内碘化油消失再注入碘化油。若生理盐水冲洗血管内碘化油不能前行，应将血管内碘化油抽回注射器，切记强行注射，以免误栓非靶部位。,2栓塞开始就有疼痛，栓塞前肌注镇痛剂、通过导管注入2%利多卡因100-500mg。若心率变慢，小于50次/分，血压下降应暂停介入治疗，给予吸氧、静脉推注地塞米松10mg、阿托品0.5-1.0mg、静脉滴注多巴胺60-100mg。,3对大于65岁高龄患者，有严重肝硬化但不伴有门脉主干或大支瘤栓，肝功能正常或轻度异常，少量腹水，行超选择性单纯化疗术。4假如肝脏局部血管稀少，病灶内碘化油沉积偏向性，应寻找肿瘤其他供血动脉。,并发症 及其处理,1栓塞综合症 - 对症处理2穿刺部位血肿 抗炎治疗3急性胆囊炎 保肝治疗4肝癌破裂出血5肝脓肿6 急性消化道出血,疗效评价,介入治疗是非手术治疗方法中疗效最好的一种治疗方法，对富血管者行TACE、乏血供者行射频消融术等物理、化学灭瘤术，其效果可与手术媲美，甚至优于手术。,痊愈 无确切标准，五年内无复发进展为痊愈好转 成功进行介入治疗未出现严重并发症为好转加重 出现肝功能恶化，肝性脑病，大量腹水治疗无效。,肝动脉灌注化疗术适应症单纯使用效果差,1失去手术机会的肝原发性肿瘤。2肝功能较差或难以超选者。3手术复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。一次性冲击灌注化疗。导管留置灌注化疗。导管留置灌注化疗，是连续灌注 2-4小时，连用五天，每4-6周重复。化疗泵。,禁忌症,无绝对禁忌症 全身情况衰竭肝功能障碍大量腹水严重黄疸白细胞小于2X109/L,其他常用介入治疗方法,经皮穿刺射频消融术经皮穿刺无水酒精注射免疫治疗,射频消融适应症,1 各种原因不能手术切除原发性肝癌，病灶5cm，数目少于3个。2 严重肝硬化，估计手术效果差者3 手术未能切除或术后复发的肝癌。 4肝癌病人等待肝脏供体。,禁忌症,1 合并瘤栓、弥漫性肝癌2 严重全身衰竭，抵抗力下降，