肾功能检验2015

肾小球功能检验,上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 戴慧莉dhl_,肾脏的结构,滤过,肾单位,浓缩排泌,浓缩稀释,尿液的生成,肾小球滤液(180L),1/3原液(60L),18L(10%),集合管(1L),肾脏的功能,生成尿液，维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡具有内分泌的功能:如产生肾素、红细胞生成素、1,25(OH)2胆骨化醇、前列腺、激肽等是一些激素（如甲旁素、心房肽、ADH，血管紧张素、醛固酮）作用的靶器官参与小分子量的蛋白质的分解代谢及调节体液成分的代谢互换过程,肾脏病常用的实验室检查,尿液检查肾活检病理检查 肾小球滤过功能 肾小管重吸收、酸化功能,肾功能检查,肾功能检查目的：了解肾脏是否有广泛的损害，借以制定治疗方案。,肾小球功能测定,肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate, GFR)定义：单位时间内(分)经肾小球滤出的血浆 液体量，是反映肾小球滤过功能的客 观指标。,肾小球功能测定,肾清除率定义：双肾在单位时间内，能将若干毫升血浆 中所含的某物质全部加以清除。 UV P C清除率(ml/min)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(ml/min)；P为血浆中某物质的浓度。,清除率C(ml/min),各种物质经肾排出的方式,全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，能完全反映肾小球滤过率GFR菊粉全部由肾小球滤过,不被肾小管重吸收,很少被肾小管排泌，基本代表GFR肌酐全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收,可作为肾小管最大吸收率测定-葡萄糖除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，可作为肾血流量测定-对氨马尿酸、碘锐特,反映GFR的理想物质要求,分子量小不与血浆蛋白结合经肾小球自由滤过,不被小管重吸收和排泌内源性物质 - 体内生成量恒定且是终末代谢产物外源性物质 - 不在体内转化的无毒物质,肾小球功能检查,血清肌酐(Scr)及内生肌酐清除率测定(Ccr)血清尿素测定(SBUN)血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (cystain C)血清尿酸测定(SUA)尿蛋白选择性指数检测菊粉等外源性物质的清除率测定有效肾血浆流量及滤过分数测定,肌酐,内源性：体内肌酸脱水 外源性：食物 大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收，小管排泄少,肌酐来源,肌酐排泄,肌酐可作为清除率检查较理想的内生性物质,血清肌酐测定(Scr)内生肌酐清除率测定(Ccr),肌酐测定方法,肾小球功能检查,血肌酐测定 (serum creatinine,Scr),肌酐苦味酸法(Jaffe法) 酶法参考值： 男：53106mol/L（血浆） 女：4497mol/L（血浆）,方法,肾小球功能检查,内生肌酐清除率测定 (endogenenous creatinine clearance rate,Ccr),定义：肾单位时间内，把若干毫升血浆中 的内生肌酐全部清除出去，称为内 生肌酐清除率。,肾小球功能检查,内生肌酐清除率测定(Ccr),方法（标本24h留尿计算法）：1.低蛋白饮食天，禁肉类，少动2.第天晨留尿(24小时),同步取血、尿测定Cr3.计算: 尿肌酐浓度(mol/L)24小时尿量(ml) 血浆肌酐浓度（mol/L）1440正常值：80120ml/min,Ccr(ml/min),肾小球功能检查,方法（血肌酐计算法）： 根据血肌酐，体重，年龄，性别计算Cockcroft公式： （140 - 年龄）体重（kg） 72Scr(mg/dl) (85)MDRD公式:GFR(ml/min/1.73m2)186 (SCr)-1.154(Age)-0.203 (0.742,若是女性)(1.210,若是美国黑人),内生肌酐清除率测定(Ccr),Ccr =,肾小球功能检查,临床意义,Scr只有在肾小球损害严重时才升高 AGN,CGN时，GFR, 但Cr正常; 只有当GFR下降到正常的50时,Scr才明显 Scr不能代表Ccr测定,不能反映肾早期损害的程度。Scr可鉴别肾前性和肾实质性少尿- 肾前性少尿如心衰时，Scr200mol/L- 器质性肾衰时, Scr200mol/L,肾小球功能检查,临床意义,肾小球功能检查,临床意义,Ccr是判断肾小球损害的敏感指标 AGN,ARF者Ccr降低到正常值的80%以下 Ccr是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标初步估计肾功能的损害程度 轻度损害Ccr 7051 ml/min 中度损害 5031 ml/min 重度损害 30 ml/min 晚期肾衰206 ml/min 终末期 5 ml/min,肾小球功能检查,指导治疗- Ccr40ml/min 应限制蛋白质摄入- Ccr10 ml/min结合临床需进行PD or HD- 由肾代谢的药物需根据Ccr调节用药剂量和 决定给药间隔,临床意义,肾小球功能检查,肾小球功能检查,血清肌酐(Scr)及内生肌酐清除率测定(Ccr)血清尿素测定(SBUN)血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (cystain C)血清尿酸测定(SUA)尿蛋白选择性指数检测菊粉等外源性物质的清除率测定有效肾血浆流量及滤过分数测定,血清尿素氮测定(Blood Urea Nitrogen,BUN),原理： BUN经肾小球滤过后随尿排出，肾实质受损害时，GFR，血中BUN浓度，可以粗略观察肾小球的滤过功能。,肾小球功能检查,方法- 二乙酰一肟法- 脲酶-波氏比色法- 酶偶联速率法参考值：成人：3.5614.28 mmol/L,血清尿素氮测定(Blood Urea Nitrogen,BUN),肾小球功能检查,BUN临床意义,BUN肾脏疾病： BUN正常：有效肾单位受损6070%， 不能作为肾脏疾病的早期功能测定的指标， 但肾功能衰竭，尤其是尿毒症的诊断有其 特殊价值-增高的程度与病情严重性成正比，对病情判断和预后的估计有重要意义。,肾小球功能检查,BUN肾前因素引起少尿体内蛋白质分解过多或摄入过多可用作透析充分性指标(Kt/V)的计算,BUN临床意义,肾小球功能检查,BUN和Cr同时测定更有意义,协助诊断肾性与非肾性肾衰竭- BUN,Cr 肾性肾衰竭（功能严重受损）BUN,Cr正常 - 非肾性肾衰竭（肾灌流不足引起）,肾小球功能检查,根据BUN,Scr值,可分为,肾功能衰竭代偿期 Ccr,但50ml/min,Scr正常,BUN可轻度氮质血症 Ccr50ml/min Scr176.8mol/L BUN9mmol/L尿毒症期 Ccr20ml/min, Scr445mol/L, BUN20mmol/L,肾小球功能检查,肾小球功能检查,血清肌酐(Scr)及内生肌酐清除率测定(Ccr)血清尿素测定(SBUN)血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (cystain C)血清尿酸测定(SUA)尿蛋白选择性指数检测菊粉等外源性物质的清除率测定有效肾血浆流量及滤过分数测定,人体内有核细胞分泌表达的碱性非糖基化 蛋白，日分泌量恒定。可自由透过肾小球滤膜，几乎全部被小管 重吸收和分解，故是反映肾小球滤过功能 的可靠指标。方法：免疫浊度法正常值：0.6-2.5mg/L临床意义： 肾脏有轻度损伤即可升高，可作为判断肾小球滤 过功能的常规指标,血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(cystain C),肾小球功能检查,肾小球功能检查,血清肌酐(Scr)及内生肌酐清除率测定(Ccr)血清尿素测定(SBUN)血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (cystain C)血清尿酸测定(SUA)尿蛋白选择性指数检测菊粉等外源性物质的清除率测定有效肾血浆流量及滤过分数测定,血清尿酸测定(serum uric acid,SUA),原理： 尿酸是核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物 内源性：组织核酸分解(80%) 外源性：食物中嘌呤的分解(20%)参考值：男：268488mmol/L 女：178387mmol/L肾病早期SUA首先增加，有助于早期诊断。尿毒症期SUA升高程度与肾功能损害程度不平行。,来源,肾小球功能检查,血清尿酸测定(serum uric acid,SUA),肾小球功能检查,血清尿酸测定(serum uric acid,SUA),肾小球功能检查,肾小球功能检查,血清肌酐(Scr)及内生肌酐清除率测定(Ccr)血清尿素测定(SBUN)血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (cystain C)血清尿酸测定(SUA)尿蛋白选择性指数检测菊粉等外源性物质的清除率测定有效肾血浆流量及滤过分数测定,尿蛋白选择性指数检测,选择性指数(selective proteinuria index,SPI) CIgG 尿IgG/血清IgG CTrf 尿Trf/血清Trf (尿酶Scr)/(血酶Ucr)唾液淀粉酶 (尿酶Scr)/(血酶Ucr)胰淀粉酶,SPI孔径=,=,SPI电荷=,尿蛋白选择性指数可判断肾小球滤膜 的孔径屏障和电荷屏障状况,肾小球功能检查,临床意义高度选择性：SPI孔径0.2SPI电荷 1 正常SPI电荷 1 提示肾小球电荷屏障受损 尿蛋白选择性指数可用于评估肾小球滤膜的病变程度、预后及指导治疗,中，小分子蛋白，肾小球病变轻,大，中，小分子蛋白，肾小球病变重,肾小球功能检查,尿蛋白选择性指数检测,肾小球功能检查,血清肌酐(Scr)及内生肌酐清除率测定(Ccr)血清尿素测定(SBUN)血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (cystain C)血清尿酸测定(SUA)尿蛋白选择性指数检测菊粉等外源性物质的清除率测定有效肾血浆流量及滤过分数测定,菊粉清除率测定(inulin clearance,CIn),原理： 菊粉注入体内后不被机体分解，结合，利用，破坏，经肾小球滤过后，不被吸收，能准确地反映肾小球滤过率。参考值：男性 120138 ml/min1.73m2 女性 110138 ml/min1.73m2,肾小球功能检查,临床意义：- CIn为测定GFR的金标准，能准确可靠反映肾小球滤过功能。- CIn ：见于肾实质病变致肾小球功能损伤 影响肾小球有效滤过压的病症- 由于操作复杂，需导尿，抽血多，易致热，故仅用于临床研究工作。,菊粉清除率测定(inulin clearance,CIn),肾小球功能检查,肾小球功能检查,血清肌酐(Scr)及内生肌酐清除率测定(Ccr)血清尿素测定(SBUN)血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (cystain C)血清尿酸测定(SUA)尿蛋白选择性指数检测菊粉等外源性物质的清除率测定有效肾血浆流量及滤过分数测定,肾血流量(RBF)测定定义: 在一定单位时间内流经双侧肾的血液量，称肾血流量。常用对氨基马尿酸(PAHA)清除试验来测定。ERPF = CurineVurine/Cplasma ERBF = ERPF/(1-Hct),有效肾血浆流量及滤过分数测定,肾小球功能检查,肾血流量(RBF)测定参考值： 肾血浆流量 肾全血流量 (ERPF) (ERBF)600800ml/min 12001400ml/min,有效肾血浆流量及滤过分数测定,肾小球功能检查,肾小球滤过分数(filtration fraction , FF)原理：据GFR和肾血浆流量(RPF)推算出 肾小球的滤过分数。 FF = GFR / RPF参考值：0.200.22,有效肾血浆流量及滤过分数测定,肾小球功能检查,临床意义AGN:早期RPF正常或;滤过功能,FFCGN:肾血流受损,肾血流;滤过功能, FFCPN:早期RPF正常，晚期高血压早期:血管痉挛，肾动脉硬化， 有效血流,肾血流; FF观察移植肾早期排斥反应,有效肾血浆流量及滤过分数测定,肾小球功能检查,肾小管功能试验,近端肾小管功能试验- 1微球蛋白测定- 2微球蛋白测定- 其他小分子蛋白测定远端肾单位功能试验- 3小时尿比重试验- 昼夜尿比重试验- 尿渗量测定(urine osmolality,Uosm)其他肾功能试验- 肾小管酸中毒的检测- 尿酶及其他肾小管定位性标志物检测,存在形式：游离或与白蛋白、IgG结合游离-MG经肾小球自由滤过，几乎全部由肾小管重吸收并分解，仅微量自尿中排出正常值 血清：10-30 mg/L 尿： 15mg/24h,微球蛋白测定(-microglobulin, -MG),近端肾小管功能试验,临床意义- 判断早期小管功能损害的特异敏感指标- 评估肾小球滤过功能- 血、尿-MG同时升高，表明小球和小管功能均受损- 血-MG降低见于严重肝实质性病变所致生成减少。,微球蛋白测定(-microglobulin, -MG),近端肾小管功能试验,肾小管功能试验,近端肾小管功能试验- 1微球蛋白测定- 2微球蛋白测定- 其他小分子蛋白测定远端肾单位功能试验- 3小时尿比重试验- 昼夜尿比重试验- 尿渗量测定(urine osmolality,Uosm)其他肾功能试验- 肾小管酸中毒的检测- 尿酶及其他肾小管定位性标志物检测,正常人生成量恒定,约为150-200mg/d经肾小球自由滤过，几乎全部由肾小管重吸收，并在小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出正常值 血清：1-2 mg/L 尿： 0.2mg/L,近端肾小管功能试验,2微球蛋白测定(2-microglobulin,2-MG),临床意义- 判断小管病 小管病：尿中，血中正常； 小球病：血，尿均升高。- 估计某些药物对肾的损害- 鉴别上下尿路感染- 协助诊断恶性疾病,2微球蛋白测定(2-microglobulin,2-MG),近端肾小管功能试验,肾小管功能试验,近端肾小管功能试验- 2微球蛋白测定- 1微球蛋白测定- 其他小分子蛋白测定远端肾单位功能试验- 3小时尿比重试验- 昼夜尿比重试验- 尿渗量测定(urine osmolality,Uosm)其他肾功能试验- 肾小管酸中毒的检测- 尿酶及其他肾小管定位性标志物检测,视黄醇结合蛋白溶菌酶测定,视黄醇结合蛋白测定(retionol binding protein,RBP)- 为视黄醇转运蛋白- 参考值：尿RBP100g/24h 溶菌酶测定(lysozyme,Lys)- 为吞噬细胞溶酶体中的一种碱性蛋白- 参考值：尿Lys 2.1 mg/L(男性) 尿Lys 3 mg/L(女性),其他小分子蛋白测定,近端肾小管功能试验,肾小管功能试验,近端肾小管功能试验- 2微球蛋白测定- 1微球蛋白测定- 其他小分子蛋白测定远端肾单位功能试验- 3小时尿比重试验- 昼夜尿比重试验- 尿渗量测定(urine osmolality,Uosm)其他肾功能试验- 肾小管酸中毒的检测- 尿酶及其他肾小管定位性标志物检测,远端肾单位功能试验,在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，借以判断肾浓缩与稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验(concentration dilution test )。 肾损害时，远端小管和集合管受损，影响其浓缩，稀释功能。因此，此试验为判断远端小管功能的敏感指标。,浓缩稀释试验,方法 正常饮食和活动，每隔3h留尿1次，分 装8个容器，分别测定尿量和比重。参考值：尿量：日/夜 34/1 比重：最低1.003 最高1.025,3h尿比重试验(齐氏试验),远端肾单位功能试验,方法 正常饮食，少饮水，上午8时弃尿后，每2h留尿一次，白天6次,晚上8时至次日晨8时,共7个标本，测比重和尿量。参考值：尿量：10002000ml/d， 日/夜 34:1 比重：夜尿1.018 最高比重-最低比重 0.009,昼夜尿比重试验(莫氏试验),远端肾单位功能试验,原发性肾小球疾病 AGN时，尿量比重； CGN时，尿量比重0：浓缩功能丧失，而稀释功能仍存在 CH2O0负值：远端肾单位浓缩稀释功能正常 CH2O0：浓缩功能完全丧失 - 连续监测CH2O,有助于ARF早期诊断及预后 判断,远端肾单位功能试验,尿渗量测定(urine osmolality,Uosm),肾小管功能试验,近端肾小管功能试验- 2微球蛋白测定- 1微球蛋白测定- 其他小分子蛋白测定远端肾单位功能试验- 3小时尿比重试验- 昼夜尿比重试验- 尿渗量测定(urine osmolality,Uosm)其他肾功能试验- 肾小管酸中毒的检测- 尿酶及其他肾小管定位性标志物检测,肾小管酸中毒,肾在体内酸碱平衡，特别是机体产生大量酸性代谢物调节中发挥重要作用。,原尿中的HCO3-,近端肾小管,90%被重吸收,远端肾小管排泌H+,NH3,H+NH3,NH4+,H+ HPO4-,H2PO4-,以NH4Cl和磷酸盐排出,肾小管酸中毒,因肾小管酸化尿液功能障碍所致的慢性 代谢性酸中毒称为肾小管性酸中毒 (renal tubular acidosis,RTA)RTA可分为型(远端肾小管酸中毒)， 型(近端肾小管酸中毒)，型和型。,氯化铵负荷试验(酸负荷试验),肾小管酸中毒,原理因远端肾小管排泌H+和NH3障碍，在机体接受外源性酸负荷时，仍不能使尿液酸化,从而确诊为型RTA(远端肾小管性酸中毒)方法 停SB 2天，然后氯化铵0.1g/kg/d，分三次 p.o.3天， 第3天服药后3，4，5，6小时收 集尿液，共测服药前后共5次尿pH临床意义如尿pH均5.5，可诊断为远端肾小管酸中毒,碳酸氢离子重吸收排泄试验(碱负荷试验),肾小管酸中毒,原理因近端肾小管排泌HCO3-障碍，致HCO3-重吸收阈 值降低，可有较多HCO3-从尿中排出，此即型 RTA(近端肾小管性酸中毒)方法 口服NaHCO3 12mmol/L/kg/d3天，然后测血 NaHCO3含量，当达到26mmol/L时，留尿测尿液中 HCO3-和肌酐量，并测定血肌酐和血HCO3-量，计 算出部分HCO3-排泄率临床意义HCO3-15可诊断为近端肾小管酸中毒,呋塞米试验,肾小管酸中毒,原理 远端肾小管泌H正常者在使用呋塞米后，导致 H-Na交换活跃，使尿酸化，而多数型RTA 者因远端肾小管不能有效进行H-Na交换，故 尿并不因使用了呋塞米而明显酸化方法 停SB受试者排尿留样后，口服呋塞米40mg或 60mg，在随后的2-2.5h内（此时尿酸化作用 最强）采集尿测用药前后尿pH。临床意义尿pH在用药前后无明显变化可诊断为远端肾小 管酸中毒,尿酶及其他肾小管定位性标志物,血浆酶-分子量较小，可经肾小球滤过，如 溶菌酶，淀粉酶小管病变定位性标志物：存在于小管上皮 细胞膜或胞内。是某段小管上皮细胞特异 性分泌的蛋白，若在尿中排出量有改变， 可作为该段小管病变的定位性标志物,尿T-H糖蛋白测定,尿酶及其他肾小管定位性标志物检测,原理 T-H糖蛋白(Tamm-Horsfall protein,THP)为髓 袢升支粗段和远曲小管上皮细胞内合成，并经 高尔基复合体糖化、分泌的糖蛋白(粘蛋白)。 可阻止水的重吸收而参与稀释-浓缩功能，尿 中THP也是管型和结石的主要基质成分。参考值 正常时尿中仅少量排出 成人：29.8-42.9mg/24h尿 随机尿：0.9-1.7g/mol肌酐(8-15g/g肌酐),尿T-H糖蛋白测定,尿酶及其他肾小管定位性标志物检测,临床意义- T-H糖蛋白增高见于远端肾小管损伤- 尿结石：尿持续性高THP易于形成尿结石- 尿THP持续性低水平可见于CRF及急性GN所致GFR 显著降低者- 若血THP增高则见于小管间质炎性病变,肾小管定位性尿酶测定,尿酶及其他肾小管定位性标志物检测,临床意义 尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 （N-acetyl-D-glucosaminidase,NAG）- 可作为肾小管损伤的标志物- 尿NAG是早期诊断多种原因所致肾损伤的 理想指标,肾小管定位性尿酶测定,尿酶及其他肾小管定位性标志物检测,其他尿酶测定- 谷氨酰转移酶(-glutamyl transferase,-GT)- 丙氨酸氨基肽酶(alanine aminopeptidase,AAP)- 亮氨酸氨基肽酶(leucine aminopeptidase,LAP)- 碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP),常用肾功能检查的应用原则,选择必需的项目或作项目组合,为临床诊断、病情监测和疗效观察等提供依据- 尿常规检查和尿沉渣检查- 全身性疾病可导致肾病变的患者应选择敏感的微量蛋白和尿酶检查，尽早发现肾损伤- 为了解肾脏病变的严重程度及肾功能状况，应分别选择肾小球和肾小管功能试验或球-管功能组合试验结合了临床资料和其他检查，综合分析，作出客观结论,肾功能试验应用的注意事项,肾功能试验并非肾损害的早期指标，有时肾功能检查正常，不能排除器质性肾损害。因此肾功能检查对病变严重程度及预后的判断有一定价值。肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响