头晕诊断流程临床应用1

头晕诊断流程临床应用 浙江大学医学院附属二院耳鼻咽喉科 常惠玉,流行病学欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕， 其中25%为眩晕人群中头晕或眩晕的患病率为510%；年患病率为 5.2%，年发病率1.5%我国的研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病率为 4.1%头晕的发病随年龄增加而呈上升趋势，女性较男性易 感，不同种族无明显差异,头晕的概念眩晕（vertigo） 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆 有，头活动后加重失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感晕厥前(presuncope) 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,头晕的主要病因眩晕约占所有头晕的半数，前庭周围性前庭中枢性前庭周围性病因占44%70% BPPV（约1/2）、 前庭神经元炎（约1/4）、梅尼埃病 -最主要病因前庭中枢性占7%11% 发病率为周围性的1/41/5 血管性、外伤性、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等,头晕的诊断(一) 病史最重要 (结构性问询+适当引导) 患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗？ 发病形式 病程 伴随症状或体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、 吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重 程度等 个人史（疾病、药物、外伤）,头晕的诊断(二) 详细病史询问的意义: 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕 明确7080%的头晕病因 要点: 几乎所有眩晕都不是很紧急情况，应花时间充分询问,头晕的诊断(三)病史询问中应重视的几个主要问题眩晕、头晕单发、复发持续时间位置性、变位性眩晕振动幻觉平衡障碍眩晕与听功能眩晕与头痛,头晕的诊断(四)眩晕病史要点眩晕发作的特点 眩晕类型 旋转性/姿势不稳 眩晕的持续时间 BPPV数秒数分 梅尼埃病 20分数小时 前庭神经炎 数小时数天 精神心理性 数周数月 激发/加重因素 前庭神经炎无 双侧前庭功能低下行走 BPPV头 外淋巴漏、SCD咳嗽、压力、强声耳科症状 听力改变、耳鸣神经系统症状神志、肢体麻木、吞咽困难、,头晕的诊断(五)非眩晕的头晕病史要点 系统疾病：心、脑血管病史，头颅外伤 服用药物 精神状况,实验室检查的建议耳科及神经系统检查 生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查眩晕常规行Dix-Hallpike检查怀疑前庭（外周或中枢）病变-前庭功能检查中枢性眩晕行影像学检查过度依赖辅助检查（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等）， 对其临床局限性认识不足。不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查,眩晕诊断的构建病史：症状、体征的判断，得出初步的方向性 诊断前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性其他检查：听力学相关评价 其他可用于病因等判断的检查,体会症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性数分钟做不出诊断，可能较难诊断奇怪的症状如果没有客观体征相伴，多数由非器质性因 素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统 疾病,眩晕的治疗,前庭疾病的治疗原则药物治疗：针对病因、控制症状通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭终末 器官或前庭神经病变观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活前庭康复治疗,BPPV的治疗BPPV约占眩晕患者的30% 耳石复位治疗是最有效的治疗方法药物治疗主要是抗吐。可在进行体位锻炼或耳石复位前 服用。水平半规管易于出现呕吐其他根据病因的药物治疗外科干预,梅尼埃病治疗轻度发作：可以选择氯硝西泮、西地泮、氯羟安定等重度发作：肌注、静脉、舌下含服或栓剂给药患者可预见发作：提前服用抗晕药，可避免严重发作一般限制：饮食限盐，戒咖啡、烟酒利尿剂：减轻症状、减少发作频率，并延缓听力进行性损害。老年 人和已限盐者要预防低钠血症，注意监测血电解质或隔日给药倍他司丁类药物：敏使朗钙通道拮抗剂：盐酸氟桂利嗪、尼莫地平激素外科干预,前庭神经炎的治疗 发病早期适当卧床休息，避免刺激 适当使用前庭抑制药 适时进行日常活动 前庭康复训练,前庭康复技术一般训练个性化训练 适应性练习：改善前庭-眼反射增益 习服性练习：促进前庭习服的发生 替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制 平衡和步态练习：改善静态和动态姿势控制以及 行走的能力 维持性锻炼：稳定和巩固康复效果3. 特殊前庭训练方法,倍他司汀改善内耳血供的量效研究,病例选择,眩晕的常见疾病 良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 后循环缺血（PCI） 偏头痛性眩晕（ MV）和青少年良性眩晕 前庭神经炎和梅尼埃病 BPPV、PCI、MV和青少年良性眩晕与内耳低灌注有关,诊断标准,PCI的诊断标准参照中国后循环缺血专家共识BPPVMV的诊断参照Neuhauser的建议 青少年良性阵发性眩晕： 眩晕发生突然，眩晕持续数秒数分钟，或数小时 单发性眩晕，无耳蜗症状，无加重因素 ENG可正常或者功能减低 排除其它疾病,服药治疗1月，行自身对照。量-效关系研究： 组一 6mg 3/日 组二 12mg 3/日儿童良性阵发性眩晕不分组，6mg 3/日，服药治疗1月,病例分组与给药方法,结果评价,1 疗效的客观评价 视-眼动评价：扫视、跟踪、视动性眼震 纯音测听与高刺激率ABR 自发性眼震 位置性眼震 前庭双温试验,2 DHI（dizziness handicap inventory-眩晕残障程度评定量表）量表评分 评分标准：肯定4分，否定0分，两可2分。 功能：眩晕影响参加社会活动； 身体：快速动头时症状 情感：由于疾病的原因，感到心情压抑 DHI共有25个项目，最后得分0100。030为轻度；3160为中度；61100为重度。,结果评价,DIZZINESS HANDICAP INVENTORY QUESTIONARE,P: Physical(7); F: Functional(9); E: Emotional(9). Evaluation of the influnence of the vestibular diseases on the daily life.回答是为4分，有时2分，否为0分。,表1 治疗前后DHI的变化,pre-给药前，post-给药后。BPPV-良性位置性眩晕, MV-偏头痛性眩晕,PCI-后循环缺血,YBPV-青少年良性阵发性眩晕,结 果,表2 治疗前异常高刺激率ABR例数治疗后变化,结 果,结 果,对于后循环缺血性眩晕，甲磺酸倍他司汀在治疗结束后能够明显改善症状，DHI得分也有明显改善。在量效关系方面，12mg的症状改善情况及高刺激率ABR异常率的恢复方面均显示出优势。甲磺酸倍他司汀在治疗内耳低灌注性眩晕中有明显的量效关系。治疗结束后，12mg组比6mg组头昏的症状改善明显。,特发性BPPV可能与后循环缺血有关。原发性BPPV的治疗主要是进行耳石复位。12mg剂量组，头昏感觉明显优于6mg剂量组，但两者在1月内BPPV的复发率无差异。在DHI得分方面， 12mg剂量组明显优于6mg剂量组。,结 果,偏头痛性眩晕应用甲磺酸倍他司汀的作为治疗药物，头昏的情况改善明显，表现出明显的量效关系。,青少年良性阵发性眩晕