血栓与止血检验的理论基础一

血栓与止血检验,概述,止血,抗凝血或溶栓,出血,血栓,第十三章 血栓与止血检验及其应用,血管壁止血作用,纤溶系统及纤溶机制,第一节 血管壁的止血作用,完整的血管壁对防止出血或血栓形成有着重要作用。 具有完整管壁的结构不至于发生血液外渗；又有良好的管壁顺应性和光滑平整的内侧面，并释放活性物质，不至于血液流动受阻。,（一）血管壁的结构,大致分三层内膜层-最内侧，与血液接触中膜层-中间具有保持血管形状、弹 性和伸缩作用外膜层-最外侧，由结缔组织来分隔 血管壁与机体、其他组织。,内皮细胞(endothelial cell),含有各种细胞器：棒杆状小体(Weibel-Palade ,W-P小体)是内皮细胞特有的细胞器，含有血管性血友病因子(von Willebrand factor,VWF)、组织纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,t-PA)的生产或贮成所。,（二）血管的止血作用,内皮细胞的抗血栓形成作用,血管松弛和舒张,抑制血小板聚集,血液凝固和调节作用,抗血栓,第二节 血小板止血作用,一、血小板结构 电子显微镜下结构： 表面结构 骨架 细胞器 特殊膜系统,血小板表面结构：有些小凹陷是开放管道系统的开口(OCS)细胞外衣(糖萼) 主要由糖蛋白的糖链部分组成 是许多血小板膜受体所在部位 (ADP、肾上腺素、胶原、凝血酶等)细胞膜 蛋白质(包括糖蛋白) 脂质(包括糖脂),（一）表面结构,（二）血小板膜组成,在血小板末分化时，SPH、PC、PE主要在质膜外侧面，PS在内侧面， 血小板激活时，PS转向外侧面，可能成为血小板第3因子PF3。,1.膜脂质 磷脂-7580 胆固醇-2025 甘油磷脂-25,鞘磷脂(SPH)甘油磷脂,磷脂酰胆碱(PC)磷脂酰乙醇胺(PE)磷脂酰丝氨酸(PS)磷脂酰肌醇(PI)(少量)溶血卵磷脂等,血小板膜蛋白,二、血小板花生四烯酸代谢,三、血小板止血功能,粘附功能,血块收缩功能,维护血管内皮的完整性,1.粘附功能,血小板粘附：是指血小板粘着于血管内皮下组分（胶原、基底膜和微纤维等）或其他物质表面（玻璃和白陶土等）的能力。 粘附机制：血小板膜糖蛋白GPIb-通过与血管内皮下成分vWF结合，导致血小板黏附到胶原上。参与一期止血和二期止血。,2.聚集功能,血小板聚集：是指血小板与血小板之间的相互粘附。 是形成血小板血栓的基础。 是血小板进一步活化和参与二期止血、凝血的基础。,血小板聚集机制,黏附的血小板受凝血酶、ADP等诱导剂的作用被激活，并相互聚集。 主要是通过血小板膜糖蛋白GP b- a与Fg和Ca2+ 介导形成。参与二期止血，促进血液凝固。 GPb/a（血小板）- Fg（ Ca2+ ）- GPb/a （血小板）此外，在高切变率的条件下，VWF也可与GPb-a结合，Fn也参与血小板的聚集反应,血小板聚集有两种类型,第一相聚集(初级聚集)：指由外源性致聚剂诱导的聚集反应，它与GPb- a和Fg的相互反应有关。第二相聚集：指由血小板释放出的内源性致聚剂调节诱导的聚集反应。,3.释放反应,释放反应：在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程称为释放（分泌）反应。,释放因素,诱导剂：按诱导剂的作用强度不同，分为 弱作用：ADP、肾上腺素、去甲肾上 腺素、血管加压素和5-HT 中度作用：（TXA2） 强作用：凝血酶、胶原、A23187等三类完整的骨架系统-是释放反应的基本条件血小板释放反应-需要Ca2+。,释放机制,诱导剂作用于血小板膜上的相应受体，释出Ca2+，Ca2+促进肌动蛋白轻链激酶，使肌球蛋白轻链磷酸化，促进肌球蛋白聚合形成微丝。肌动及肌球蛋白微丝相互作用，收缩蛋白使贮存颗粒移向中央，贮存颗粒膜与OCS膜融合，颗粒内容物经OCS向外释放。,4.促凝功能, PF3 为凝血因子、激活提供磷脂催化表面；释放凝血因子：、Fg；释放激活、因子的物质。加强血液局部凝固。,5.血块收缩功能,激活的血小板由于肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝的相互作用，使血小板伸出伪足，伪足的前端连接到纤维蛋白束上。当伪足向心性收缩，纤维蛋白束变曲，存留在纤维蛋白网间隙内的血清被挤出，血凝块缩小并得以加固，促进伤口愈合，达到永久止血。,6.维护血管内皮的完整性,血小板能充填受损血管内皮细胞间及其脱落所造成的空隙； 参与血管内皮细胞的再生和修复过程， 故能减低血管壁的通透性和脆性；增强血管壁的抗力 。,第三节 血液凝固机制,血液由流动的液体状态转变成不流动的凝胶状态称为血液凝固，血液凝固是生理性止血 功能的重要组成部分。,一、凝血因子特性1.凝血因子共14个，即 12个经典的凝血因子IXIII（其中V、VI重了，所以无VI因子）+激肽释放酶（pk）+高分子量激肽原（HMWK）I：fgII：凝血酶原III：组织因子（TF），为外源凝血启动因子：Ca2+：易变因子、不稳定因子、共同途径凝血因子：V因子、被废除：稳定因子，外源因子：血友病甲因子：血友病乙因子：共同途径凝血因子：接触活化因子,通过接触反应启动内源凝血途径PK：即激肽释放酶HMWK：即高分子量激肽原XIII ：纤维蛋白稳定因子，使可溶性纤维蛋白形成稳定的不溶性纤维蛋白；血小板聚集、收缩、释放。,凝血因子特性,除F是无机钙离子（Ca2+）外，其余均为蛋白质。且大多以酶蛋白，酶原的形式存在。Ca2+主要促进活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物，从而促进血液凝固。除F（组织因子）广泛存在于各种组织中，特别在脑、胎盘和肺中含量丰富，为蛋白质，唯一不存在于正常血浆中的凝血因子。其余均存在于血浆中。因子最不稳定；因子含量最低 。,因子（抗血友病球蛋白，AHG）由因子促凝活性(F:C)与vWF结合形成复合物的形式存在VWF占99%，由血管内皮细胞和巨核细胞合成和释放，受常染色体(12p12-13) 基因控制，为F:C的保护性载体F:C占1%，可能由肝及(或)单核巨噬细胞合成，参与内源凝血途径的激活，是Fa的辅因子,按照凝血因子主要特性，可分组为：依赖维生素K凝血因子：即因子、和，由肝脏依赖维生素K合成；其中因子生物半寿期最短，但性质最稳定。接触凝血因子：即因子、激肽释放酶原(PK)、高分子量激肽原(HMWK)，其共同特点为，可通过液相物质或固相物质的接触激活，启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。凝血酶敏感的凝血因子：即因子、V、VIII、XIII，其共同特点是对凝血酶敏感，可因凝血酶（IIa）接触而活化。含丝氨酸活性中心的凝血因子：因子、和PK具有丝氨酸活性中心，又称丝氨酸蛋白酶。也是抗凝血酶及肝素作用的靶因子。促凝辅因子：因子（ a)；( a)；HMWK(蛋白酶辅因子，参与接触激活）Ca2+为凝血辅因子；TF（ a ）,二、凝血机制,传统经典学说：3途径，2系统。 3途径 外源凝血途径 内源凝血途径 共同凝血途径2系统 外源性凝血系统 内源性凝血系统,1.凝血机制：参见图 2.有关凝血的几个基本概念： 1）内源性凝血途径： 传统是指从因子激活，到a-PF3-Ca2+-a复合物形成后，激活因子X的过程。现亦指外源性a激活的内源激活过程。 2）外源性凝血途径： 是指从因子被激活到形成a或形成a-Ca2+-TF复合物后，激活因子X的过程。,3）凝血共同途径 从因子X被激活至纤维蛋白形成。是内源、外源凝血的共同凝血途径。 分三个阶段： 凝血活酶形成： 也称凝血酶原激活物，即Xa-PF3-Ca2+-Va复合物形成，也称凝血酶原酶形成（prothrombinase）。 凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原转变为凝血酶。即- a 纤维蛋白形成：在凝血酶的作用下，Fg变成可溶性纤维蛋白单体，后者在XIIIa的作用下交联形成不溶性稳定Fb的过程。,4）内源性凝血系统：从内源途径启动到纤维蛋 白形成过程。5）外源性凝血