严重心律失常基层紧急处理

严重心律失常的基层紧急处理,专家共识与实践,汕大一附院 汕头潮南民生医院急救中心刘骏达,严重心律失常的特点,有心电监护条件医护人员都会遇到严重心律失常严重心律失常是危重症致死或者临终的最后表现。基层有监护还要有严重心律失常应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题（有为和有所不为）,例1：男，74Y,胸痛伴气喘半天，BP70/50mmHg,spO265%入急诊即时心电图：,严重心律失常紧急处理的重要性,例：室速室扑BP74/38mmHg，spO278%，电复律：同步双相100J BP104/58mmHg，spO290%,2013年5月中国专家首次推介心律失常紧急处理原则1.首先识别和纠正血液动力学障碍2.其次纠正与处理基础疾病和诱因 3.衡量获益与风险4.兼顾治疗与预防,心律失常紧急处理的总体原则,血液动力学状态不稳定临床表现：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等在血液动力学不稳定时：1、不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。2、严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。3、对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。4、电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。5、心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。,例1：血液动力学差 急诊ECG：下壁、广泛前壁AMI，出现室速，急性左心衰，心源性休克，立即予同步直流电100J（双相）复律，血液动力学改善,例1：血液动力学尚可：男,65岁，胸闷、心悸1h,Bp95/55mmHg, spO290%,既往有类似发作史数次,急诊识别:室性心动过速,血液动力学尚可,20min后心电监护如下：恢复窦性心律，症状缓解,心律失常病因诱因不同，处理策略有所不同。病因明确者，在紧急抗心律失常同时应兼顾基础病救治 。（如ECG高度ACS可能，立即同时予阿司匹林及波立维双抗血小板等及PCI术前准备等）病因不明者或无明显基础疾病者，应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。适当心理干预消除患者紧张情绪；,有可能的诱因例:胸闷、气喘半天， spO290%,，Bp112/38（55）mmHg，原有CRF，酸中毒、高钾，先血液净化（去除诱因），心律失常随后纠正,拟行PCI，但发生了持续室速，室颤心律失常处理优先一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早做好发生恶性心律失常的处理预案立即安排PCI不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防,急性心肌梗死伴心律失常时急诊决策,AMI室颤抢救实例：入急诊室过床时突发意识丧失：监护仪示室颤，立即CPR+除颤（后诊断下璧AMI，紧急PCI后康复,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成绌急诊医师在急危重症面前要有所为，有所不为！,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合病情确定是否继续抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后监护观察（ICU,CCU）,简要病史询问（特别诱因、基础病），重点体检床旁快速心电图记录（血液动力学允许），重点注意：心率快慢心律是否规整，QRS波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形QT间期是否延长，P、QRS波是否相关 决定是否在急诊是立即终止心律失常或者一般改善症状治疗。,1、有无血流动力学障碍？ （意识不清？低血压？休克？心肌缺血症状？急性心衰？）2、是哪一种心律失常？ 3、是否伴有器质性心脏病？4、是否存在心肌缺血或心功能不全？5、是否存在诱发因素？电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）,心律失常的急诊诊疗思路,根据基础病、心功能、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动或其它顽固性心律失常处理时才考虑。,基层危重症常见心律失常与处理,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不适当窦性心动过速极少见,窦性心动过速的原因,在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,窦性心动过速的处理,特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别,室上性心动过速概述,迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好压迫眼球压迫颈动脉窦 激咽部致恶心,室上性心动过速处理,腺苷：6mg，快速弹丸式静注，无效数分钟后可再给12mg.维拉帕米：5mg稀释后5分钟内注入，无效15分钟后可再给5mg。不能用于预激和心衰.普罗帕酮：我国使用广泛，1mg/kg稀释后5分钟内注入，无效10分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量210mg.以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,室上性心动过速的药物治疗,男,16y，心悸1天，原“先心病，心功不全”，急诊ECG预激可能,器质性心脏病室上速的胺碘酮复律,如一般迷走神经刺激无效；药物过敏、无效、临产孕妇，可试用食管,室上速药物和电复律有禁忌时,1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.缓解患者的症状,急诊处理的目的,急性房颤发作的处理原则,根据症状确定治疗策略对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,房颤的处理节律控制还是室率控制,不合并心衰、低血压或预激：阻滞剂：美托洛尔 5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动或扑动：控制心室率,合并心衰：静脉胺碘酮： 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药,心房颤动或扑动：控制心室率,合并心衰：洋地黄制剂：-去乙酰毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,心房颤动室率控制的药物应用,与常规电复律基本相同，取得家属签字同意事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）使用镇静剂如地西泮、咪达唑仑等，使患者达到入睡即可 直至意识朦胧状态后进行电复律。推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许，应即刻复律 放电电量：双相波可从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J，单相波可从150J开始，逐渐加至300J转复后注意呼吸,房颤电复律,心房扑动的总体治疗原则与心房颤动基本相同心房扑动的抗凝原则与心房颤动完全相同心房扑动的心室率的控制要困难一些心房扑动电复律所需的电量可能比较小少数患者的阵发房扑可用食管调搏终止，但所给的频率要超过房扑F波至少20次/分（350次/分左右）开始。,心房扑动,室早、短阵室速,原发病，诱因的处理。放在首位心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮 。,室早、短阵室速的处理,使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不合并有器质性心脏病的单纯室性期前收缩，不主张静脉静脉使用抗心律失常药进行急诊治疗,室早的处理适可而止,在急诊情况下的诊断： 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑 12导联心电图和（或）食管心电图，主要寻找室房分离证据。 不要求作出十分精确的诊断，如果有困难，则以“宽QRS波心动过速”诊断即可,心律失常紧急处理专家共识,血流动力学稳定的宽QRS波心动过速,首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若紧急无法判断，不要求精确诊断，按照室性心动过速处理。,宽QRS波心动过速的治疗,有症状的持续单形性心动过速，可以首先考虑同步直流电复律与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J),处理步骤,血流动力学稳定的单形性心动过速,也可首先用抗心律失常药-胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。需要时10-15分钟后可重复150mg静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时第一个24小时内用药一般1200mg最高不超过2000mg不建议使用利多卡因,处理步骤,血流动力学稳定的单形室性心动过速,男，65岁，胸闷、头晕1h,Bp95/55mmHg spO290%，既往有类似发作史，急诊识别：室性心动过速速，血液动力学尚可,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,尖端扭转性室速持续发作,发生获得性长QT的危险因素,老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,药物造成的长QT,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后1520min静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0,长QT引起扭转性室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更 快频率起搏 ） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,心律失常紧急处理专家共识,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复,合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞原发传导系统病变：比较常见内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用,心动过缓：病因学分析,根据症状和心电图轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。,缓慢性心律失常的治疗,基层床旁临时心脏紧急起搏抢救缓慢心律失常,心脏骤停,包括以下四种心律失常：心室颤动无脉性室性心动过速无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据,心律失常紧急处理专家共识,启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电除颤（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响,心脏骤停的抢救,肾上腺素+非同步电除颤（双相200J