2016护理查房

输尿管软镜碎石术患者护理查房,泌外一区 李敏,病例介绍,基本资料姓名：肖XX 出生地：湖南省衡南县性别：女 民族：汉族年龄：59岁 职业：务农婚姻：已婚 入院方式：步行入院时间：2016-3-17入院诊断：左输尿管上段结石并左肾积水,病历介绍,主诉：左侧腰区绞痛一月余现病史：患者一月前无明显诱因出现左侧腰区绞痛，间断性发作，无肉眼血尿、无尿频尿急尿痛，伴发热（体温37-38左右)恶心呕吐，到当地诊所就诊，予消炎等对症治疗（具体药物不详），病情稍缓解，为求进一步诊治，特来我院就诊，行彩超显示：右肾多发结石并重度积水，门诊以左输尿管上段结石并左肾积水收入我科。起病后食欲欠佳，精神睡眠欠佳，大便可，体重无变化。,病历介绍,既往史：2007年行右肾体外碎石术，2011年行左侧输尿管软镜术。患者自诉有高血压病，自行无规律服用硝苯地平片，具体不详；自诉有慢性萎缩性胃炎病史，遵医嘱服用护胃药物，具体不详。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：生于湖南省衡南县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。婚姻生育史：配偶健在，育有一子。家族史：否认家族性遗传病史。,病历介绍,入院体查T: 36.2 R:20次/分P: 76次/分 BP:140/80mmHgBS:6.2mmol/L专科检查： 双肾区未见局限性隆起、右肾区无叩痛、左肾区轻度叩痛。沿输尿管行程区无压痛，膀胱耻骨上区无局限性隆起，膀胱区无充盈，无压痛。外生殖器正常。,病历介绍,辅助检查：门诊泌尿系B超示：左输尿管上段结石并左肾积水心电图：窦性心动过速胸 片：正常肾 图：左肾功能轻度受损，右肾功能中度受损静脉肾盂造影：左输尿管上段结石并左侧尿路积水，双肾小结石泌尿系CT：左输尿管上段结石并左侧尿路积水,双肾小结石，右肾体积小血红蛋白：108g/L尿液分析+蛋白：白细胞3+cells/ul、镜检白细胞+/HP,病历介绍,手术及治疗过程 3月17日-3月20日，遵医嘱予以注射用百定3.75g+生理盐水100ml静滴Q8h抗感染，予以间苯三酚80mg静滴Bid解痉治疗。,手术及治疗过程 3月21日在全麻下行左输尿管软镜碎石+右侧D-J管置入术，于16：45安返病房，患者精神欠佳，导尿管引出淡红色液体，术后行抗炎、护胃、补液等对症治疗，术后测得体温39.5 ，心率：132次/分，中心静脉压：2cmH2O,血压85/56mmHg,遵医嘱予泰能1g静滴抗感染治疗，生理盐水50ml+去甲肾上腺素6mg以0.12mg/h持续泵入，并加快补液速度，扩容，白蛋白20g静滴 ；患者PCT51.23ng/ml，白细胞10.12109 /L ，总蛋白58.2g/L，报告值班医生。,病历介绍,病历介绍,手术及治疗过程 持续快速补液，去甲肾上腺素调至0.48mg/h持续泵入，中心静脉压维持在9cmH2O左右，血压维持在110/60mmHg左右，心率维持在100次/分左右，体温37-38摄氏度左右。,病历介绍,手术及治疗过程 3月22日4:00患者体温39.5 ,血压133/75mmHg，遵医嘱停止去甲肾上腺素泵入，予地塞米松10mg静推，后复测体温37.9 ，5:15患者诉恶心、呕吐，遵医嘱予胃复安10mg肌注，患者不适症状较前缓解，血压维持正常。,手术及治疗过程 3月22日10:40患者诉恶心、胃痛不适，遵医嘱予生理盐水50ml+耐信40mg以8mg/h持续泵入，不适症状较前缓解。患者白细胞25.73109 /L，总蛋白58.8g/L，PCT大于100ng/ml,治疗同前。 3月23日00:41再次诉恶心、胃痛，遵医嘱予胃复安10mg肌注，予生理盐水250ml+6542 1ml静滴，患者安静入睡。患者白细胞35.31109 /L，总蛋白57.8g/L，PCT大于100ng/ml,治疗同前。,病历介绍,病历介绍,手术及治疗过程 3月24日，患者白细胞37.78109 /L，总蛋白53.8g/L， PCT大于100ng/ml,BNP2825pg/ml,治疗同前。 3月25日-3月27日患者生命体征平稳，诉轻度胃痛不适，食欲不佳，耐信组液体持续泵入，治疗同前。 3月27日11:00遵医嘱停耐信组液体泵入，3月30日白细胞11.09109 /L，PCT2.04ng/ml；拔除导尿管，嘱患者下床活动，自诉胃部不适较前好转，食欲可。 3月31日患者出院，行出院宣教。,该患者术后护理诊断与措施有哪些?,护理诊断 1组织灌注量不足：与术后细菌入血引起的脓毒血症导致感染性休克有关预期目标：患者发生感染性休克后得到有效控制护理措施：1.迅速吸氧，开放静脉通路。2.遵医嘱迅速扩容、使用升压药物。3.按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅。4.密切观察病情变化，监测生命体征：A.监测脉搏、血压、呼吸和体温情况；B.观察患者意识情况；C.观察患者皮肤色泽及肢端温度；D.观察尿量情况。5.解释病情，做好心理护理，消除紧张情绪。评价：患者发生感染性休克后得到有效控制（3-25）,护理诊断 2体温过高：与术后细菌入血引起全身炎症有关预期目标：患者感染得到有效控制，体温维持正常范围护理措施：（1）遵医嘱物理或药物降温。（2）加强对生命体征的观察。（3）饮食护理：A、补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；B、多饮水，每日补充液体量3000毫升，保证入量。（4）保持舒适：A、安置舒适的体位让病人卧床休息，同时调整室温和避免噪声；B、口腔护理；C、皮肤护理：及时擦干汗液并更换衣裤和大单等。（5）心理护理：注意病人的心理状态，对体温的变化给予合理的解释，以缓解病人紧张和焦虑的情绪。评价：患者体温正常（3-23）,护理诊断 3疼痛：与术后D-J管放置、碎石排出及胃部疾患等有关预期目标：患者疼痛得到有效缓解护理措施：1. 评价患者疼痛程度，理解并安慰患者。2.指导患者多饮水、适当活动，促进碎石的排出。3.指导患者清淡饮食，避免有强烈刺激性的饮食。3.分散患者注意力，如聊天、听音乐等。4.必要时遵医嘱使用解痉止痛、护胃等药物，及时观察效果及副作用。评价：患者疼痛有效缓解（3-30）,护理诊断 4营养失调：低于机体需要量，与术后胃部不适有关预期目标：患者住院期间体重未减或正常，血红蛋白值较入院时增加或正常护理措施：1.术后肛门排气后，尽早指导患者进食，加强营养，多吃富含铁、维生素、易消化食物。2.定期监测体重、血常规及肝功能。3.遵医嘱补充白蛋白等所需营养物质。4.及时治疗胃痛等不适症状，增加患者食欲。评价：患者住院期间体重未减，血红蛋白较前降低（3-30血红蛋白100g/L）,护理诊断 5排尿形态改变：与术后留置导尿管有关预期目标：患者住院期间尿管引流通畅，不发生尿路感染护理措施：1. 保持导尿管通畅，避免管道受压、反折，及时倾倒尿液，引流袋不高过膀胱水平。2.做好尿道口护理，保持尿道口周围皮肤清洁。3.鼓励患者多饮水。评价：患者住院期间尿管引流通畅，未发生尿路感染（3-30）,护理诊断 6有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床，体位限制有关预期目标：患者住院期间不发生压疮护理措施：1.鼓励患者适当进行床上活动，协助患者翻身，避免拖、拉，防止皮肤受损。2. 做好基础护理，保持会阴部清洁。3.保持床单位整洁。4.加强营养，多食营养易消化食物。评价：患者住院期间皮肤完好（3-31）,护理诊断 7知识缺乏：缺乏肾结石及输尿管软镜碎石术后护理相关知识预期目标：了解肾结石及输尿管软镜术后护理相关知识护理措施：1.向患者及家属介绍肾结石及输尿管软镜碎石术后护理相关知识。2.每周开展健康教育课，请患者及家属积极参与。3.住院期间指导患者及家属配合进行术后护理及康复锻炼，及肾切术后注意事项。评价：患者家属已了解肾结石及输尿管软镜术后护理相关知识（3-31）,护理诊断