瘢痕的预防和治疗

瘢痕的预防和治疗,瘢痕的定义,皮肤损伤愈合过程中，胶原合成代谢机能失去正常的约束控制，持续处于亢进状态，以致胶原纤维过度增生的结果，又称为结缔组织增生症，在中医上称为蟹足肿或巨痕症， 表现为隆出正常皮肤，形状 不一，色红质硬的良性肿块。,瘢痕的形成过程,瘢痕是创伤愈合的必然产物，瘢痕类型创伤深度密切相关伤口愈合的两种形式-完全性修复：皮肤受轻度擦伤，或由于浅度灼伤，或皮肤受表浅的感染后所形成的，一般累及表皮或真皮浅层。由毛囊及皮脂腺的上皮细胞起始进行修复 ，可以创面上皮化并能达到结构完整性和皮肤功能的完全恢复 。-瘢痕性修复：凡损伤累及真皮深层及更深，如深度以上灼伤、切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等。 胶原的合成代谢与降解代谢之间失衡，胶原大量沉积。有人称之为“愈合性的皮肤损伤”。,瘢痕分类,浅表性瘢痕（superficial scar）-由于皮肤受轻度擦伤，或由于浅烧伤，或皮肤受表浅的感染后所形成。瘢痕除外表稍异于正常皮肤，表面粗糙或有色素变化外，一般都无功能障碍。,萎缩性瘢痕（atrophic scar）-发生于较大面积的三度烧伤，特别是深及脂肪层的创面，未经植皮，经过较长时间，仅依靠四周边缘上皮细胞生长而使创面愈合者。小腿、足底或其他部位的慢性溃疡经久而愈合者也是属于这种性质的瘢痕。,增生性瘢痕（hypertrophic scar）-凡损伤累及真皮深层，如深度以上灼伤、切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等，均可能形成。是突出于皮肤表面但局限于原有损伤范围的瘢痕。,瘢痕疙瘩（keloid）- 实质上瘢痕疙瘩是皮肤上的一种纤维组织良性肿瘤，它不断向四周增长，并且向周围正常皮肤侵润性扩张。易出现于上颈、耳朵、胸部、肩部及上臂等处。超出伤界是区别于其他瘢痕最大的特征。,瘢痕胶原分部情况,正常皮肤（左）和增生性瘢痕（右）胶原VG染色的对比,瘢痕形成的相关因素,外伤深度：深II度以上的皮肤创伤感染、异物等因素：延缓创面愈合，加重瘢痕张力 ：瘢痕增生易发生于张力高的部位种族 ：黑色人种和黑肤色的人较白色人种更易形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，大约为3.51151。 白化病人尚未有瘢痕疙瘩的报道部位：最常见于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌区 ，这些部位的所有瘢痕几乎都可能发展为瘢痕疙瘩 。其次为有胡须的位置年龄和家族倾向：年轻人较易发生（），瘢痕疙瘩有明确家族史。内分泌、免疫等体内因素,一个观念：瘢痕一旦形成，即使采用最精细的手术方法，也只能使其得到部分改善，而不能彻底根除。 创面处理 -清创、预防感染、积极尽快封闭创面（2周以内）病例选择 -避免高危人群、避免好发部位（对于严重油性皮肤、汗毛孔粗大和存在粉刺的患者，应该考虑到术后有瘢痕增生的可能性 ）手术操作 切口隐蔽、顺皮纹、顺张力线、避免直线切口，尽可能做到无菌、无创、彻底止血、无死腔、无张力对合创缘。,主要预防措施,主要治疗手段,非手术治疗糖皮质激素瘢痕注射- 10-40mg/次，2-3周复诊压迫治疗- 弹力衣等药物治疗-医用硅酮制剂放射治疗- 主要针对瘢痕疙瘩，一般于术后1-12天，治疗剂量达到1400rad以上。激光治疗- 主要可以用于促进瘢痕软化，祛红、减少色素沉着。,弹性织物（弹力套、弹力衣、弹力绷带等）对瘢痕部位实施持续压迫而达到预防瘢痕增生和治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的办法，称为压力疗法原理：通过压力，使瘢痕内血管管腔变窄，血流减少，造成瘢痕内组织缺少营养，瘢痕组织的增生受到明显的抑制，而达到治疗瘢痕目的。 作为手术、激光、药物、放射等治疗的辅助治疗，减少用药剂量及降低复发率。适用于各种面积的增生性瘢痕，或着不适于放疗、局部药物治疗的患者。配合支具坚持6个月以上者尤佳。,压力治疗,治疗瘢痕的药物很多，目前临床最常用的是瘢痕局部注射类固醇：主要是疤痕内局部注射（如曲安奈德等）或配制成霜、膏，涂抹、贴敷。适用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效果明显。由于药物本身效应，或注射剂量过大，方法不正确，患者的个体敏感性不同等，用药后有可能出现局部或全身的副作用，比如：局部毛细血管扩张，色素沉着、脱失，局部皮肤轻度凹陷、女性月经紊乱等。,药物治疗 糖皮质激素,最常用的有美皮护、疤痕敌、硅酮霜、瘢痕贴等，方法为外贴、外涂等，使用方便、简单、无局部不适或不适感轻微。适用于术后或烧伤后早期应用。除此之外我国中药制剂抑制瘢痕止痒也有其特色，如瘢痕止痒软膏等。但是见效比较慢，治愈率低。,药物治疗硅类制剂的使用,主要治疗手段,手术治疗原则- 瘢痕挛缩引起的畸形、功能障碍是明确的手术适应征瘢痕手术- a.断层皮片移植-松解植皮和切除植皮 b.皮瓣转移修复 断层皮片的种类选择依据所修复部位及功能需求而定 手足等多摩擦部位及颜面部多采用全厚皮片及皮瓣转移等方式修复 松解为主的部位多采取中厚皮片中厚供皮区多在大腿外侧，后背全厚皮供区多在耳后、上臂内侧、腹部等部位,围手术期的医疗护理要点,术前准备完善常规全身体检，选择供皮区，视手术大小合血等局部瘢痕备皮- 瘢痕多隐窝，一般在术前2-3天可彻底清洗（肥皂水、松节油、新洁尔灭等）并外涂碘伏术中视具体手术要求 准备取皮鼓（大、小）- 中厚皮片 滚轴刀（大、小）- 刃厚皮片 手术刀- 切去全厚片（缝合线）配制1：200000（或者更浓，限外用）肾上腺素盐水,围手术期的医疗护理要点,术后临床护理要点1、患者生命体征是否平稳2、术区制动 供植皮区，皮片越厚存活难度愈大 48h内新生血管长入，局部移动严重影响皮片存活3、术区敷料包扎情况：厚度（3-5cm），松紧（患者的主诉）、滑脱，外层渗血、渗液4、术区周边有无淤血、青紫等情况，提示术区出血（术中使用肾上腺素失效后血管扩张）5、大小便情况（患者长期卧床，易出现大便不畅）,围手术期的医疗护理要点,特殊部位的瘢痕植皮手术的临床护理要点1、四肢 肢端血运应放在观察首位。 充盈试验3s，提示动脉供血良好，警惕苍白 青紫、淤血，提示静脉回流不畅,围手术期的医疗护理要点,2、头颈部首