冠心病外科治疗与进展

武汉大学人民医院心血管外科住院医师规范化培训,冠心病外科治疗与进展,王志维,冠心病流行病学,男性25-979/10万，女性6-240/10万(WHO)男性12-203/10万，女性5-96/10万(中国)年龄：男性40岁，女性50岁，男:女7:1 60岁，男:女1:1死亡率：男性81.5/10万，女性45.2/10万(中国),冠状动脉搭桥术,应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间建立血管旁路,左主干病变图,三支病变图,弥漫性病变图,三支病变图2,冠状动脉搭桥术历史,1962Sabiston首例VG-RCA1966KolessovLIMA-LAD1967FavaloroVG-RCA成功1968GreenLIMA-左冠系统1973CarpentierRA1981MirhoseiniTMR1987Pym, Summa GEA1985Benetti, BuffoloOPCAB1995BenettiMIDCAB1998StephensonRobotic,手术适应症,稳定型心绞痛内科治疗无效不稳定型心绞痛左主干病变及相当左主干病变三支血管病变伴左室功能减退二支血管病变伴前降支近端狭窄心梗后心绞痛急性心肌梗塞伴心源性休克PTCA失败心绞痛复发再次搭桥术川崎病,手术时机,左主干：急症手术 EMERGENCY不稳定性心绞痛：尽早手术 URGENTAMI心源性休克：紧急手术 RUSH TO ORAMI：8小时内或1周后CVA: 4周后房颤、左室血栓：抗凝3-4周,术前检查,冠状动脉造影UCGEKG同位素心肌、血池扫描肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血糖肺功能颈动脉彩色B超,术前准备,呼吸道准备：呼吸锻炼、戒烟心血管系统准备：倍他阻滞剂、Ca拮抗剂、利尿剂术前一周停用抗凝药物控制血糖90%。历史：1961年Geotz第一次在人体应用IMA1964年Kolesov第一例IMA与OM吻合1968年Green第一例LIMA与LAD吻合（狗）1974年5-7%的心外科医生应用LIMA1980年13%的心外科医生应用LIMA1990年Gardmer研究表明，大于70岁的患者，LIMA更有效。,示意图,优点简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。使用易扣装置虽然增加了手术操作难度，但避免了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义。这一张幻灯太过突然，什么的优点 ；另外是否应该加上静脉桥吻合方法或是简单写 原理同前,IMA的获取方法,IMA及其旁组织（1-2 cm）一起游离，下达第6肋，上至第1肋，第1分支需切断。注意：减少电灼损伤避免高压扩张IMA避免暴力撕断侧支夹层分离，弃用血流要求，100ml/min“骨骼化”IMA利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运50%），较带蒂IMA长。但易于损伤IMA，易痉挛。,CABG:SV PDA,手术存活率,美国心脏病学会统计术后1月、1年、5年、10年、15年手术存活率分别为96.5%、95%、88%、75%、60%。,血管桥通畅率,静脉桥10年通畅率约为50-60%乳内动脉10年通畅率约为90%,标准的移植血管2.大隐静脉（SVG）,优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够。缺点：闭塞率高，第一年：10-20%；第二年，增加2-4%，10年达50%。要点：轻柔以肝素扩张，防止破裂。小心游离，减少挤压和牵拉。最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性。应用抗血小板药物，提高移植物远期通畅率。方法：常规方法，改良方法，内镜辅助。并发症：伤口愈合问题，血液回流问题。,CABG:LIMALAD,其他可替代的移植血管,胃网膜右动脉腹壁下动脉小隐静脉上肢血管：头静脉，贵要静脉同种异体血管人造血管,手术技术,目标血管：直径=1.5mm，无病变次序: OM、Ramus、DIA、RCA PDA、LAD原则: 从远到近 静脉由外向内，动脉由内向外端侧吻合与序贯吻合连续缝线: 远端吻合口: VG 7-0, IMA7-8-0 近端吻合口: 5-6-0,心包牵引缝线位置,冠状动脉旁路吻合方式,远端吻合: 1. 旁路与靶血管端-侧吻合: 2.旁路与靶血管侧-侧吻合: 序 贯吻合 近端吻合: 1.旁路与升主动脉端-侧吻合; 2. 旁路与旁路端-侧吻合(T或Y型吻合),冠状动脉吻合口形态及大小,旁路材料一端剪成斜形(足掌形,30-45度), 周径稍大于冠状动脉切口;旁路序贯吻合切口常为纵切口 (横切口一般不超过1/3周径);升主动脉近端吻合口一般用4.0-4.7mm打孔器。 旁路吻合口较大约为1cm,冠状动脉吻合基本技术(1),缝线的选择: 远端吻合用 7/0-8/0 Prolene线吻合进针基本原则: 旁路移植物由外向内, 冠状动脉由内向外多数情况下一个吻合口需8-10针左右吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气,冠状动脉吻合基本技术(2),靶血管切开 (动脉刀刺破靶血管，角剪近远端扩大切口)，5mm左右，注意不损伤后壁；远端吻合: 左侧 (LAD,MA, DA) 一般从移植物脚跟进针,移植物顺时针方向,冠脉逆时针方向;,冠状动脉吻合基本技术(3),远端吻合: 右侧(RCA,PDA,LPA)通常从近脚尖进针,移植物逆时针方向,冠脉顺时针方向,冠状动脉吻合基本技术(4),序贯吻合: 移植物纵切口常用 吻合: 边对角, 移植物顺时针,冠脉逆时针 两吻合口间的距离合适，移植物不宜过长造成扭曲或过短张力过大,冠状动脉吻合基本技术(5), 近端吻合: a. 去除升主动脉前壁心外膜组织， 侧壁钳部分钳闭主动脉 b. 升主动脉打孔 c.充盈心脏，测量移植物长度 d. 移植物末端剪成斜状，开口约 1cm。 e. 5/0-6/0 Prolene线近脚侧进针，左侧移植物顺时针,升主动脉脉逆时针。右侧相反 f. 吻合完毕后缝线呈辐射形排列 充分排气,冠状动脉血管桥通畅的判定,方法：超声瞬时流量仪一般平均流量在20 ml/min以上，低于5 ml/min提示桥有问题搏动指数(PI)：超过5提示手术有问题平均流量影响因素： a. 桥以及靶血管的大小和质 量 b.平均动脉压 c.冠状动脉床搏动性能,常温off-pump冠脉搭桥,手术间保持常温 20-23摄氏度 加温毯备体外循环特殊器械：特殊撑开器系统可弯曲组织固定系统不同内径冠脉分流器吹/雾系统,术后处理,POD:维持血流动力学平稳，尽早拔管，止痛泵POD1:转入普通病房,口服 NTG, ASA, 倍他乐克, 床边活动POD2:，低脂饮食，拔胸管停止痛泵，下床活动POD3:停补液、抗菌素POD4-6:增加活动量POD7:出院,术后康复,院内早期下床活动出院运动处方家庭教育饮食指导心理指导戒烟药物：降脂、降压、控制血糖,手术死亡率及相关因素,手术死亡率2-3% 影响因素：主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、性别、LVEF、左主干病变、冠脉病变数目其他相关因素：近期MI、PTCA史、室性心律失常、CHF、MR其他合并症：糖尿病、脑梗塞、周围血管病变、COPD和肾功能不全等,远期疗效,心绞痛缓解：95%，复发10年10-15%再次冠脉搭桥术： 10年20%长期生存率：5年92-93%，10年79-80%移植血管通畅率VG：1年90%，5年80%，10年50%IMA：1年98%，5年95%，10年90%RA：1年94%，5年83%GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7%,中国冠脉外科现状,20000例/年，20%增长率IMA应用率30-97%少数医院常规微创搭桥手术死亡率0.5-10%,发展方向,全动脉移植物微创冠状动脉搭桥术杂交心肌血管重建术机器人搭桥术血管吻合装置基因搭桥术,动脉血管移植物,标准CABG:IMA至LAD,VG至其他血管Loop FD. N Eng J Med 1986;314:1-6BIMA优于SIMA:远期死亡率、再次手术率和血管成形率Lytle BW. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72全动脉化CABG10年生存率无差别避免再次CABG减少心脏事件发生率,微创冠脉搭桥术定义,不用体外循环心脏不停跳,微创冠脉搭桥术优点,降低手术死亡率和并发症减少体外循环对机体的损伤术后恢复快疼痛轻出血输血少缩短住院时间医疗费用降低,适 应 症,理论上，所有病人尤其适应体外循环高危患者高龄（70岁）心功能低下(EF40%)肝肾功能不良