急性气体中毒罗光明

急性有毒气体中毒的诊疗,湖南省职业病防治院 罗光明 主任医师 Q Q号：908492566 2013年6月 长沙市,职业病发病情况,自上世纪50年代以来，截至2011年底，全国累计报告职业病779849例，其中尘肺病702942例，职业中毒49210例，其他职业病27697例。2011年，全国共报告职业病29879例，其中尘肺病26401例，职业中毒2131例，其他职业病1347例。,前 言,1、毒物 所有物质都是毒物2、化学有毒物 工业毒物 环境污染物 药物 化学武器3 、化学有毒气体 刺激性气体 窒息性气体 （金属等）蒸汽,前 言,职业中毒定义： 在生产环境和劳动过程中，由于接触工业毒物所引起的疾病。特点： 特定范围与品种 特定人群与表现 特定诊断标准与程序,化学中毒事故的特点,突发性 ：意外排放或泄漏大量化学物；群体性 ：涉及面广，人数多，或一个企业，或一个 地区，甚至是 跨地区、跨国界；多元性 ：化学物种类多，危害形式多样；危害性 ：可致残、致死、致突变、致畸、致癌；隐匿性 ：许多事故发生是在人们不知情时发生的；长期性 ：环境污染，对人类健康带来长期的影响。,中毒诊断思维的四部曲,步骤一 是不是中毒? 寻找重要诊断线索步骤二 确诊的重要依据步骤三 病因诊断（含生活中毒 职业中毒）步骤四 临床评估（病情严重性 报告制度）,有害气体中毒,有害气体中毒是目前不容忽视的公共卫生问题。据报道, 美国每年因一氧化碳中毒病例超过50000 人次以上。我国1989一2003年15 年间共发生刺激性气体重大急性职业中毒事故92 起, 年均6 起, 平均每起事故中毒14.5例, 单起事故最多中毒116 例。,有害气体中毒,1989 -2003年资料显示，窒息性气体重大急性职业中毒事故多发生在每年的4-9月，中毒物主要是硫化氢、一氧化碳等，行业主要集中在化学、开采、造纸、水处理及食品酿造等工业，中毒场所主要集中在密闭空间、地下室和矿井。,有害气体中毒,据报道，2004 年至2009 年我国急性职业中毒事件中，由刺激性气体引起的中毒占全部职业中毒事件的12.15%。杜燮伟等报道称，急性刺激性气体中毒前5 位中毒原因分别是没有个人防护设施（19%）、密闭通风排毒设备无或无效果（18%）、缺乏安全教育（16%）、设备跑冒滴漏事故（11%）和没有安全操作规程（10%）。,个人防护装置,空气过滤式,供气式,可更换式,全面型,动力送风式(PAPR),长管供气型(半面式或全面式),携气式(SCBA),半面型,职业病分类和目录（2013征求意见稿）,1职业病目录（2002年版） 职业病分类和目录（2013征求意见稿）2 职业病10大类（2002年版） 职业病10大类（2013征求意见稿）3 职业病115种（2002年版） 职业病130种（2013征求意见稿）,职业病分类和目录（2013征求意见稿）,职业性化学中毒分类中，一是增加5种职业病：分别是氯乙烯中毒、环氧乙烷中毒、铟及其化合物中毒、碘甲烷中毒和溴丙烷中毒；二是将氨基甲酸酯类农药中毒、拟除虫菊酯类农药中毒、有机磷农药中毒、铀中毒和工业性氟病分别修改为氨基甲酸酯类中毒、拟除虫菊酯类中毒、有机磷中毒、铀及其化合物中毒和氟及其无机化合物中毒；,职业病分类和目录（2013征求意见稿）,三是将“根据职业性急性化学物中毒诊断标准（总则）可以诊断的其他职业性急性中毒”和“根据职业性中毒性肝病诊断标准可以诊断的职业性中毒性肝病”两个开放性条款进行整合，修改为“上述条目中未提及的化学因素所致中毒，所发生的中毒与接触的职业有害因素之间存在直接因果联系，根据相关职业病诊断标准可以诊断的其他职业中毒”；四是删除1种职业病：杀虫脒中毒（杀虫脒已经禁止生产使用）。,Company Logo,,有害气体中毒,不同的有害气体作用于机体的靶器官可以有所不同，但也有部分交叉。氯 气 肺 一氧化碳 脑砷化氢 血液 肾 镉蒸气 肺 汞蒸气 脑 肺 肾 磷化氢 肺 脑 心 肝 肾氰化氢 肺 脑,Company Logo,,典型病例,Company Logo,,毒物接触史,Company Logo,,住院资料,主诉：头晕、乏力、气促、咳嗽2天入院。,现病史：,工作后突发头晕、乏力、持续性头痛、气促、咳嗽，感口干、无明显口唇粘膜溃烂、牙龈肿痛，无四肢麻木、震颤。,入常德市一医院诊治，考虑“汞中毒？气管损伤？”，予吸氧、抗炎、补液等对症处理。,我院急诊科，血气：PO2：64mmHg，SpO2：93.5%。空白尿汞3093g/g.cr ，于3月9日9时入我科。,Company Logo,,讨论:关于职业史,Company Logo,,诊断及诊断依据（二）,GBZ89-2007职业性汞中毒诊断标准,Company Logo,,诊断及诊断依据（一）,1,4,GBZ73-2009 职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准,急性中毒性呼吸系统疾病,概 念 职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病是指在职业活动中短期内接触较大量化学物所致的以呼吸系统结构损伤及急性功能障碍为主的全身性疾病。,急性中毒性呼吸系统疾病,分类常见的根据其作用部位可分为两大类：直接损害呼吸系统的毒物间接损害呼吸系统的毒物,急性中毒性呼吸系统疾病,对于呼吸系统具有直接损害作用的毒物大致可分为5类刺激性气体：如氯气、光气、氮氧化物、甲醛、环氧乙烷等。金属及其化合物：如铍、汞、镉、锰等，主要系吸入其蒸汽、烟雾或者粉尘所致。,急性中毒性呼吸系统疾病,有机溶剂（混合烃类）： 如汽油、煤油、柴油等，可能是直接吸入呼吸道或者燃烧后吸入含多种化合物的烟雾导致呼吸系统受损。有机农药： 如百草枯、有机磷酸酯类等其他：如磷化氢、氟化氢、一甲胺等,急性中毒性呼吸系统疾病,间接损害： 是指急性化学物中毒后，先引起非呼吸系统损害，病情发展到严重阶段时诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），可见于任何化学物所致严重中毒后。主要致病机理 一般认为，有三种主要发病机制：化学物对呼吸道的直接作用细胞因子参与化学物对呼吸道的作用免疫介导的损伤,急性中毒性呼吸系统疾病,主要临床表现急性支气管炎化学性肺炎： 有三种类型即中毒性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎化学性肺水肿 ： 有间质性肺水肿、肺泡性肺水肿 阻塞性细支气管炎急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,急性中毒性呼吸系统疾病,诊断原则与标准职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准 GBZ 73-2009(2009年11月1日起实施)诊断原则：根据短期内接触较大剂量化学物的职业史，出现呼吸系统的临床表现，结合实验室检查和现场职业卫生学调查资料，综合分析、排除其他病因所致类似疾病后方可诊断。,急性中毒性呼吸系统疾病,接触反应凡在短期内接触较大剂量化学物后出现一过性眼和上呼吸道刺激症状，肺部无阳性体征，胸部X线无异常表现者不属于中毒，而被称之为接触反应，但须引起重视，需要留观（24h-72h），其目的是为了预防和及时发现迟发性病变，如光气、氮氧化物等毒物就可能引起迟发性肺水肿。,急性中毒性呼吸系统疾病,分级标准 职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病 为轻、中、重三级。,急性中毒性呼吸系统疾病,轻度中毒凡具有下列之一者，可诊断急性气管支气管炎1至2度喉阻塞呈哮喘样表现,急性中毒性呼吸系统疾病,中度中毒凡具有下列之一者，可诊断急性支气管肺炎急性间质性肺水肿3度喉阻塞急性吸入性肺炎,急性中毒性呼吸系统疾病,重度中毒凡具有下列之一者，可诊断肺泡性肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4度喉阻塞和（或）窒息并发严重气胸、纵膈气肿或猝死,刺激性气体中毒,定义：主要是指一类对眼、呼吸道黏膜及皮肤有刺激性的气体刺激性气体其毒作用吸入毒物的浓度、吸收速率、作用时间、毒物的水溶性大小等相关，例如水溶性较强者如氨、氯化氢接触后可立即引起局部刺激反应，而中等水溶性如氯、二氧化硫在低浓度时主要表现为局部作用，水溶性小者如光气、氮氧化物则局部作用小，刺激性小，易进入呼吸道深部，常导致化学性肺炎、肺水肿、肺纤维化等。,毒 理 刺激性气体-局部损害(眼 呼吸道 皮肤)-全身反应 程度-与毒物浓度、作用时间有关 部位-与毒物溶解度有关 高 低 上呼吸道 下呼吸道 （氯 氨 二氧化硫） （光气 氮氧化物） 化学刺激性炎症反应 刺激作用较轻 不易发觉 喉痉挛支气管痉挛 反射性呼吸中枢抑制 出现昏迷和休克 引起化学性肺炎和肺水肿,损害,高浓度吸入,继续深入,对肺产生刺激和腐蚀作用,几种常见刺激性气体中毒,氯气中毒光气中毒氮氧化物中毒环氧化物中毒,职业性急性氯气中毒的诊断,理化特性黄绿色强烈刺激性臭味强氧化剂在高温下与CO作用可产生毒性更大的光气可引起爆炸（高压下）遇水形成盐酸和次盐酸（与局部损害作用直接相关）,职业性急性氯气中毒的诊断,接触机会常导致群体中毒事件制造含氯化合物四氯化碳、漂白粉等颜料、造纸、印染等漂白 消毒用品含氯消毒液、粉,职业性急性氯气中毒的诊断,GBZ 65 2002(2002-06-01实施)因为有一些概念与GBZ 73 2009有矛盾，以后者为准。,窒息性气体,定义是指能引起机体对氧的摄取量不足、血液运输氧能力或组织细胞利用氧能力发生障碍，造成机体缺氧的有害气体的总称。 种类单纯性窒息性气体化学性窒息性气体,窒息性气体,化学性窒息性气体使血液的运氧能力和组织利用氧的能力发生障碍导致组织缺氧(一氧化碳、硫化氢、氰化物等)血液窒息性气体阻碍Hb与氧的结合、向组织释放氧(CO 苯胺 硝基苯等)细胞窒息性气体直接阻碍细胞对氧的利用,生物氧化不能进行(硫化氢氰化物).,窒息性气体,单纯性窒息性气体无毒、低毒或惰性气体二氧化碳水蒸汽氮气氢气甲烷,窒息性气体,毒理引起机体缺氧脑缺氧：头痛、头晕、呕吐、乏力、嗜睡、 昏迷脑水肿,空气 肺 血液 组织细胞,氧的供给过程,氧的摄取 运输过程,氧的利用过程,CO2+H2O 能 量,(经鼻 咽喉 气管),(与Hb结合),(经气体交换),(经生物氧化),O2,O2,O2,O2,减少吸入气体中的氧含量单纯窒息性气体 (氮气、甲烷、乙烷、乙烯、水蒸气等),抑制呼吸酶活性 阻碍细胞呼吸 细胞窒息性气体 (硫化氢、氰化氢 等),阻碍血红蛋白携氧 及释放氧血液窒息性气体(CO 、苯的氨基、硝基化合物等),单纯性窒息性气体,化学性窒息性气体,血液窒息性气体,细胞窒息性气体,窒息性气体,化学性肺水肿发病机理几种解释肺泡及肺泡间隔毛细血管通透性增加 血管活性物质释放 肺淋巴循环梗阻 缺氧因素,几种常见窒息性气体,一氧化碳硫化氢甲烷,一氧化碳,理化特性煤气无色、无味、无刺激性、微溶于水易燃、易爆,一氧化碳,接触机会冶金工业炼焦、炼钢机械工业锻造、铸造锅炉加热、焙烧 化学工业原料家庭煤炉、燃气热水器 汽车尾气,一氧化碳中毒,毒理呼吸道吸收(80%-90%)通过肺入血 CO + Hb(可逆行)HbCO-运氧能力降低组织缺氧与Hb的结合力:CO比O2大240-400倍与Hb的解离速度: HbCO比HbO2慢3600倍,【临床表现和诊断】急性职业性一氧化碳中毒诊断标准及处理原则 分级 诊断标准 处理原则 接触反应 出现头痛、头昏、心悸、恶心等症状， 从事原工作 吸入新鲜空气后症状可消失者。 轻度中毒 具有下列任何一项表现者： 经治愈后仍可从事原工作 出现剧烈的头痛、头昏、四肢无力、 恶心、呕吐； 轻度至中度意识障碍，但无昏迷者。 血液碳氧血红蛋白浓度可高于10%（10%-20%） 中度中毒 除上述症状外，意识障碍表现为浅至中度 经治疗恢复后，应暂时 脱离CO作业，并定期复查 昏迷，经抢救后恢复，且无明显并发症者。 观察2个月如无迟发性脑病 血液碳氧血红蛋白浓度可高于30%（30%-40%） 出现仍可从事原工作 重度中毒 具备下列任何一项者：意识障碍程度达深昏 应调离CO作业 迷或去大脑皮层状态；患者有意识障碍且并 发有下列任何一项者：a.脑水肿； b.休克或严 重的心肌损害；c.肺水肿；d.呼吸衰竭；e.上 消化道出血；f.脑局灶损害如锥体系或锥体外 系损害体征。 碳氧血红蛋白浓度可高于50%,一氧化碳中毒,血液碳氧血红蛋白浓度与病情严重性并不是平行关系血液碳氧血红蛋白浓度在脱离接触CO后迅速下降，8小时后检查就没有意义迟发型脑病不是中毒性脑病后遗症,急性CO中毒迟发脑病(神经精神后发症),急性CO中毒意识恢复后，经过2-60天的“假愈期”，又出现下列临床表现之一者：精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮层状态；锥体外系神经障碍，出现帕金森综合征的表现；,急性CO中毒迟发脑病(神经精神后发症),锥体系神经损害，如偏瘫，病理反射阳性或小便失禁；大脑皮层局灶性功能障碍，如失语、失明，或出现继发性癫痫。头部CT检查可发现脑部有病理性密度减低区；脑电图检查可发现中度及高度异常。,硫 化 氢,理化特性无色、臭鸡蛋味稍重于空气，易积聚于低洼处可燃性易溶于水形成氢硫酸既属于窒息性，又属于刺激性,硫 化 氢,接触机会H2S为工业过程中生产的废气含硫矿石冶炼和石油开采、提炼及使用；生产和使用硫化染料；生产人造纤维，合成橡胶；造纸、制糖、皮革加工等，原料腐败产生H2S；从事下水道疏通、粪坑清除;,【临床表现和诊断】 分级 诊断标准 处理原则 刺激反应 接触H2S后出现流泪、眼刺痛、流涕、咽喉部灼 从事原工作 热感等刺激症状，在短时间内恢复者。 轻度中毒 有眼胀痛、畏光、咽干、咳嗽以及轻度头痛、头治 愈后恢复原工作 晕、乏力、恶心等症状。检查见眼结膜充血，肺 部可有干性罗音等体征。 中度中毒 具有下列临床表现之一者，诊断为中度中毒： 经治疗恢复后， 有明显的头痛、头晕等症状，出现轻度意识障碍 根据病情酌情给 有明显的粘膜刺激症状，出现咳嗽、胸闷、视力 予休息，一般可 模糊、眼结膜水肿及角膜溃疡等。 恢复原工作 肺部闻及干性或湿性罗音，X线胸片显示肺纹理 增强或有片状阴影。 重度中毒 具有下列临床表现之一者，诊断: 治愈后调离有害作业 昏迷肺水肿呼吸循环衰竭闪电型死亡 对神经系统损害恢复 不全的患者安排休息 和治疗,刺激性气体中毒的救治常规,治疗原则现场处理：迅速将患者移离现场至新鲜空气处，更换污染衣物，彻底冲洗被污染的皮肤及头发，保暖并密切观察病情变化。合理氧疗。,刺激性气体中毒的救治常规,积极防治脑水肿、肺水肿，如早期、足量、短程应用糖皮质激素、脱水剂及利尿剂等。对症支持治疗。,窒息性气体中毒的救治常规,迅速将患者移至通风处，密切观察意识状态。轻度中毒者: 可不必给予特殊治疗。中度中毒者: 可给予对症治疗或吸氧。重度中毒者: 人工呼吸、吸氧、 高压氧治疗。防治脑水肿，加强护理，积极防治各种并发症，预防迟发脑病。,窒息性气体中毒的救治常规,迟发脑病: 可给予高压氧、糖皮质激素、血管扩张剂或抗震颤麻痹药物以及其他对症与支持治疗。,急性气体中毒急救及护理要点,脱离现场是最基本的救治措施现场初步处理是必要的无论轻重，病人都需要留观或者住院处理强调糖皮质激素的重要作用强调个体治疗与综合治疗的有机结合发挥整体护理的重要作用不能常规使用抗生素,ALI/ARDS急救与护理,定义急性肺损伤（ALI）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,急性肺损伤与ARDS急救与护理,激素的应用动脉血气与肺功能呼吸机的使用肺保护性通气策略,急性肺损伤与ARDS急救与护理,补救性治疗策略肺复张肺复张后PEEP的合理选择俯卧位机械通气高频振荡通气吸入一氧化氮,急性肺损伤与ARDS急救与护理,体外生命支持高流量体外膜肺氧合疗法低流量二氧化碳清除回路肺泡活性物质替代疗法基因治疗肺移植,关于使用激素的几点认识,争论中使用原则：早期、足量、短程禁忌症注意事项,关于肺功能检查,关于肺功能检查,肺功能检查在ALI/ARDS应用价值很小早期、轻者可以应用肺功能检查主要用于COPD分级及工伤病人劳动能力鉴定分级,肺功能检查前的准备,( 1) 申请者的准备了解肺功能检查的适应证、禁忌证明确检查的目的,认真填写申请单( 2) 受试者的准备保证体力,但不宜在餐后立即进行,检查前静息, 待呼吸平稳后再测试,不吸烟至少1 h 以上停止某些药物和食物, 如进行气道反应性测定需提前停用支气管舒张剂、茶碱、抗组胺药, 也不能服用咖