心脏电复律

心脏电复律,心内科,电复律的概念电复律的发展史电复律的种类影响除颤效果的因素电除颤注意事项电复律操作步骤,概 念,指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。电复律有两种方式，即同步电复律和非同步电除颤。,除颤仪,除颤仪作为一种重要的急救设备，已在世界各地广泛应用，除颤仪器设备也越来越自动化。在突发事件的抢救过程中，具有不可替代的作用。,电复律的发展史,1899年通过动物实验发现高电压交流电可以终止心室颤动。1947年Beck首次报告应用交流电对一例心脏外科手术患者成功进行了体内除颤。这是人类历史上第一次电击除颤成功的病例。1961年，Lown等学者发明了应用R波触发同步电除颤技术。,电复律的发展史,上世纪90年代以来，电复律技术日趋完善，主要在如何以最低有效能量除颤成功、探索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等方面取得了长足的进展。自动体外除颤器（AED）及埋藏式自动复律/除颤（ICD）的临床应用，使复苏的成功率及存活率大大提高，在心肺复苏的历史上具有划时代的意义。,自动体外除颤器,交流和直流电除颤,20世纪60年代曾应用交流电除颤，但交流电放电时电流量大、放电时间长达20ms，不宜避开心室易损期，诱发室颤的概率大大增加，心肌损伤也比较严重。 直流电除颤的电流脉冲宽度都控制在2.56.0ms之内，除颤时所产生的心肌损伤比交流电复律轻，放电量易于控制，且较为安全又利于同步。,同步电复律,原理 通过R波触发脉冲电流正好落在R波的下降支，有效防止电刺激落在心动周期的易损期上（ T波前支靠近顶峰前2030ms ）可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。,非同步电除颤,原理 由于心室肌各部位所处的激动位相不一致，一部分心肌处于不应期，而另一部分心肌区已经复极，对整个心肌而言已经没有时相上的实质性区别，在心电活动的任何时相施放高能电脉冲，不用担心落在心室易损期。各部位心肌激动位相的不一致，心电活动已经不存在足够的振幅，没有明确的QRS波，无法利用R波作为同步触发点产生放电。,体内和体外电复律,体内电复律和电除颤常用于心脏手术或急症开胸抢救的患者，一个电极板置于右室面，另一个电极板置于心尖部。所需能量较小，一般为2030J，一般不超过70J。 在非手术情况下，大多采用经胸壁体外复律、除颤，目前临床使用的除颤器大都属于这一类型。,植入式心脏复律除颤器,植入式心脏复律除颤器（ICD）它除了能够自动除颤以外，还能自动进行心电的监护、心律失常的判断、除颤方式的选择.其体积越来越小，功能却日益强大，同时具备抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏、低能电转复以及高能电除颤多种功能。,适 应 证,总的原则是，对于任何快速型的心律失常，如果导致血流动力学障碍，药物治疗无效者，均应考虑电复律和电除颤。同步直流电复律的适应证是房颤、房扑、室上速、室速等快速心律失常。非同步直流电除颤的适应证是心室颤动和无脉性室速。,影响除颤效果的因素,除颤波形 电击能量 除颤时机选择 电极板放置的位置 经胸阻抗,除 颤 波 形,早期的电击除颤，使用的是单相波。这种流向波形的电流在除颤时，需要较大的能量（一般均需设置200360J）才能终止心室颤动。但是，当电流能量愈大时对心肌产生的损害亦愈严重。,单相波电流,双相波电除颤,双相波形的电流脉冲方向有正反两个方向，第一次电流由一个电极传到另一个电极，经过瞬间停顿后在放电剩余的几毫秒内又很快由第二个电极反方向流向第一个电极。经过研究比较，运用双相波形进行除颤时，在同样能量设定条件下，双相波发放电击提供的疗效更高。而且除颤脉冲期间，进入患者体内的电流强度被精确地保持着，受到患者胸壁电阻抗的影响也较小，明显降低除颤对心肌的损伤。,双相波电流,经过研究比较，运用双相波形进行除颤时，在同样能量设定条件下，双相波发放电击提供的疗效更高。,电击能量,电击除颤能否成功关键因素是电流，选择能量只是产生电流的手段，也不等同于通过心脏的电流量。除颤电流的两大要素包括：电流均值，这是电击除颤电流的有效成分；电流峰值，是除颤电流造成心肌损伤的主要成分。因此要提高电流均值，降低电流峰值作为目标。,电击能量,电能量转换为电流有很多影响因素。电流=电压/机内阻抗+经胸阻抗。经胸阻抗的高低成为电击除颤成功与否的重要因素。,电击能量,成人首次电击能量根据波形不同而有所差异。对于心室颤动的患者，使用双相方波电量150200J就可以终止心室颤动。如果使用者对除颤器不熟悉而不能确知其除颤电流波形及其特定能量，则建议使用默认能量200J除颤。,体外电复律能量选择,经 胸 阻 抗,电击除颤的成功原理，主要是依靠充分强度的电流穿透心脏来实现的。能够穿透心脏的电流大小，由选择的电击能量与经胸阻抗来决定的。经胸阻抗实际上是患者对通过自身电流的阻力，成人平均7080 。,影响经胸阻抗的因素,电极板大小 皮肤与电极板界面状况 电击次数连续电击间隔时间通气时相对电极板的压力,除颤时机选择,室颤最患者能否生存，取决于从室颤发生到进行除颤的时间，最重要的绝对因素是快速早期除颤。除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,除颤每延迟1分钟，成功率将下降7%10%。,电极板放置的位置,决定电除颤效果好坏的一个重要因素是电极板安放的位置。其基本要求和最高目标是保证两个电极板之间能有最大电流通过，并且使患者的心脏正好位于电流的流经之路中，勿使电流错过心脏，最终能实现通过心肌电流最大化的合适位置 。,电极板放置的位置,电极板安放位置有两种：胸前左右法：一个电极板置于右锁骨下方、胸骨右缘第2肋间处（心底部）；另一个电极板置于左乳头下方心尖处，电极板中心在左腋中线。胸部前后法：正极电极板放于心尖区，负极电极板放于左肩胛下与心脏同高处。,电极板前-侧位与前-前位的不同效应,电击除颤注意事项,积极纠正低氧血症、酸碱失衡。特别是酸中毒、电解质紊乱及低体温等均会使除颤难以成功。除颤前心电图形显示心室颤动为细颤，应将其转变为对电击反应性较高的粗颤再进行除颤。包括充分供氧、有效地胸外按压与人工呼吸、静脉注射肾上腺素等。,电击除颤注意事项,经多次电击除颤均无明显效果的顽固性室颤，在纠正、处理不利因素外，还可以静脉注射胺碘酮后再电击，以提高除颤成功率。如果患者体内已安装ICD，则在实施体表除颤时，电极板必须远离它们，避免电极板直接在机器上放电。,电复律的并发症,心律失常低血压栓塞 其他：如皮肤烧伤、麻醉意外；,同步电复律操作程序,患者准备,伴严重血流动力学障碍的的快速室性心动过速患者，因需紧急心肺复苏，无须向家属详细交代，应立即电除颤。对于其它快速型心律失常患者，应向患者及家属交代，还全面的体格检查及有关实验室检查。,操作要点,患者仰卧于硬板床上，连接除颤器和心电监测仪，选择R波高耸的导联进行示波观察。检查机器性能，打开同步装置，测试同步性能，观察试击时放电点是否落在R波降支。术前建立静脉通道、吸氧，准备复苏设备及药物，描记12导联心电图以供对照。,操作要点,麻碎 缓慢静脉注射安定或咪达唑仑，直至病人嗜睡，睫毛反射消失为止，达到理想的麻醉状态。暴露患者胸部，将两块电极板用盐水纱布包好或涂以导电膏，分别放于一定位置 。充电 根据不同心律失常类型选用不同的能量充电。,操作要点,放电 术者两拇指分别同时按压电极板上的放电按钮，或由助手按除颤器上的放电按钮放电。准备放电时，操作人员及其他人员不应再接触患者、病床以及与患者相连接的仪器，以免触电。电复律后立即观察心电监测变化，并密切观察患者的心率、心律、血压、呼吸和神志。,非同步电除颤操作程序,操作要点,迅速携除颤仪至患者床旁，置患者卧硬板床或床下垫木板，松解衣扣、腰带。打开除颤器开关，连接好心电监护仪监测心电波形 。选择能量。根据不同的除颤波形选择合适能量。 将电极板分别均匀涂以导电糊（或以四层盐水纱布）,正确安放电极板位置，两块电极板之间的距离不应小于10cm。充电。,操作要点,放电 将两电极板贴紧患者皮肤，在每一个电极上施加1012kg的压力，确定周围人员无直接或间接与患者接触。双手同时按