导管感染

血透导管感染的预防和治疗,孙睿,孙睿,2017年4月24日,导管感染的发生率,导管感染是血液透析病人的常见的并发症，也是透析患者仅次于心血管并发症的第二位死亡原因，研究指出，感染致死大于75%的原因是菌血症，而菌血症的来源又有48%73%来源于中心静脉血透导管入口的感染。,导管感染的相关因素,导管留置部位导管留置时间导管污染病人免疫状况置管熟练程度,导管留置分类,临时性导管永久性导管,临时性置管部位,颈内静脉锁骨下静脉股静脉,临时性置管部位的优缺点,永久性静脉导管感染的分类,永久性静脉导管感染导管皮肤处：局部红肿僵硬渗出，一般没有全身症状，血培养阴性。隧道感染：除局部皮肤红肿热痛外，隧道压痛明显，有时有波动感，可伴有较明显的全身症状，常引起菌血症。导管内感染：可无临床症状或出现菌血症或败血症。,导管感染的预防措施,环境手卫生医患管理教育培训计划临床操作护理要点患者导管的自我保护,导管污染的预防措施环境,血液透析室应当环境干净、整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区，清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液室、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。,导管感染的预防措施手卫生,（一）什么是手卫生？手卫生(hand hygiene): 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称 洗手(hand washing)卫生手消毒 (antiseptichandrubbing)外科手消毒(surgicalhandantisepsis),术语和定义,洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。,术语和定义,常居菌 resident skin flora能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。暂居菌 transient skin flora寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。,术语和定义,手消毒剂 hand antiseptic agent用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。速干手消毒剂 alcohol-based hand rub含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。,术语和定义,免冲洗手消毒剂 waterless antiseptic agent主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。手卫生设施 hand hygiene facilities用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等,2.洗手或使用速干手消毒剂指征,直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。,洗手或使用速干手消毒剂指征,穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。,洗手方法,湿手取液揉搓及其方法：冲洗干燥护肤,Youve got the wholeworld in your hands.,PLEASE WASH THEM NOW !,洗手卫生手消毒指征,接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。,（五）外科洗手与手消毒方法,应遵循以下原则。先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手与手消毒。,洗手步驟,第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六部洗手法,（六)手卫生消毒效果的监测,手卫生合格的判断标准：卫生手消毒：10cfu/cm2；外科手消毒：5cfu/cm2 。,导管污染的预防措施医患管理,工作人员进入血透室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子口罩、穿专用拖鞋，操作前后严格洗手，工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟，透析人员进入室前应更换拖鞋。,导管感染的预防措施教育培训计划,教育培训成为经济有效的控制感染发生的方式，经过培训的医务人员对于导管相关技术的无菌操作过程的认同性加强了，严格标准操作比例明显上升，可以使得导管相关性感染的发生率显著下降20%40%，致死率得到有效控制。对医务人员的操作进行考核及随时检查。,导管污染的预防措施临床操作护理要点,遮盖病人口鼻观察穿刺点情况-2%碘酊顺逆时针消毒，范围达20cm，待干30秒，无菌纱布覆盖固定，铺无菌治疗巾，取无菌纱布，除去导管上肝素帽，用碘酊消毒动静脉连接口两遍，（导管口附着血痂要清除）快速抽吸管腔内肝素盐水，20ml生理盐水分别推注，立即用无菌纱布覆盖以减少导管口暴露时间引血时始终保持血路管静脉端管口朝下，以防污染妥善固定导管局部和血路管分离式回血必须使用无菌血路管接头用碘伏和酒精棉签各一根分别消毒动静脉端管口,导管污染的预防措施临床操作护理要点,管腔以10ml生理盐水脉冲式冲洗，肝素盐水封管（肝素与抗生素封管，认为可有效降低感染的发生，但抗生素的使用也增加了真菌感染的风险，因尽量减少抗生素的使用）用无菌肝素帽拧紧无菌纱布包裹导管后妥善固定导管皮肤处碘酊顺逆时针消毒直径达20cm，并用酒精脱碘待干30秒（导管口有感染者涂抹百多邦）使用透气性佳的敷贴固定。,导管感染的预防措施患者导管的自我保护,告知患者注意个人卫生，勤洗手，勤剪指甲，勿搔抓导管周围皮肤及敷料，保持穿刺处皮肤清洁干燥，尽量不让汗液浸湿敷料及胶布。如发现敷贴污染，及时到医院换药。,病人的免疫情况,导管感染与免疫功能成负相关。如免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症和高铁蛋白血症等易于感染。指导患者了解一些营养方面的知识，包括食物成分、限制水、钠、钾、磷摄入的意义，进生物效价高的蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，每周2次的血液透析，蛋白摄入量为1.0-1.2g/kg.d；每周3次的血液透析，蛋白摄入量为1.2-1.5/(kg.d);同时适量补充维生素。严格限制水分的摄入，少吃豆制品及含钾高的食物如橘子、香蕉、蘑菇、西红柿，以免发生高血钾。,置管的熟练程度,置管的熟练程度与感染几率成反比。操作越不熟练，对局部组织的损伤越大，引起局部炎症反应和导管感染的可能性越高。选择组织相容性号和光滑的优质导管，以减少血管内壁的损伤及感染的发生。,治疗原则,出口感染不合并菌血症和（或）隧道感染者，一般不必拔管或更换导管，只需局部抗感染和消毒处理即可，局部治疗失败者给予全身抗感染治疗。抗生素治疗 未明确致病菌前，治疗应根据其常见致病菌选择抗生素。一旦结果明确了致病菌，应立即选择特异性抗生素治疗。短程抗感染治疗易造成