流脑

流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis西安交通大学医学院 李 宁,12/11/2017,2,General Description流行性脑脊髓膜炎 简称流脑，属化脓性脑膜炎的一种。主要临床表现 包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害脑脊液 化脓性改变发病时间 多见于冬春季。,12/11/2017,3,病原学,奈瑟菌属：专性需氧菌，营养要求高巧克力血琼脂平板（5%-10%CO2，pH7.4-7.6）形状：G-双球菌，肾形或卵圆形发现部位：病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中。存在形式：多存在于中性粒细胞内，少数在中性粒细胞外面,12/11/2017,4,12/11/2017,5,病原学,脑膜炎双球菌包括4个主要的抗原成分荚膜多糖:特异性抗原，据抗原性不同分成不同的血清群：A,B,C占90%(共13个血清群)脂寡糖抗原：外膜脂质成分，是细菌主要致病因子外膜蛋白型特异抗原：刺激机体产生杀菌抗体菌毛抗原：菌毛与致病有关,12/11/2017,6,病原学,致病因素：能产生毒力较强的内毒素抵抗力：对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需注意,12/11/2017,7,密切接触,咳嗽、喷嚏,Susceptible特别是5岁以下儿童,PatientsCarriers,Epidemiology,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰。,12/11/2017,8,发病机制,一、普通型 病原菌 鼻咽部 无症状携带者 隐性感染 上呼吸道炎症 上感期 血液 败血症 败血症期 菌血症 脑脊髓膜 脑脊髓膜炎 脑膜炎期 细菌被清除 炎症吸收好转 恢复期,12/11/2017,9,发病机制,二、暴发型流脑 1 休克型细菌繁殖 内毒素,小血管痉挛微循环障碍DIC多器官功能衰竭,休克,2 脑膜脑炎型细菌繁殖 内毒素,脑血管痉挛水肿充血、出血,脑疝形成,12/11/2017,10,病理改变,上呼吸道感染期 局部炎症败血症期 血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血 -出血点、瘀班脑膜炎期 脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿脑底部炎症粘连，脑神经损害颅内压升高脑膜脑炎型 脑实质损害、脑疝形成,12/11/2017,11,右侧脑室扩张,12/11/2017,12,临床表现,临 床 类 型,普通型 约占90%左右暴发型轻型慢性败血症型,12/11/2017,13,临床表现,普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期,潜伏期：110日，一般23日由于起病急、进展快、临床分期常难以划分,12/11/2017,14,临床表现,普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期,上呼吸道感染期大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多容易误诊鼻咽拭子培养阳性,12/11/2017,15,临床表现,普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期,败血症期感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠皮疹( 70%）皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一,12/11/2017,16,临床表现,流脑典型的出血性皮疹,12/11/2017,17,临床表现,普通型上感期败血症期脑膜炎期恢复期,脑膜炎期多与败血症期症状同时出现，持续25天发热、感染中毒症状中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍,12/11/2017,18,临床表现,普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期,恢复期体温下降瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转,12/11/2017,19,临床表现,暴发型休克型脑膜脑炎型混合型,多见于儿童起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡,12/11/2017,20,临床表现,暴发型休克型脑膜脑炎型混合型,休克型严重毒血症大片坏死性紫癜顽固性休克弥漫性血管内凝血（DIC）；脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常血培养阳性,12/11/2017,21,临床表现,坏死性紫癜炎性血管内血栓形成皮肤深部溃疡,12/11/2017,22,临床表现,暴发型休克型脑膜脑炎型混合型,脑膜脑炎型脑实质损害严重：昏迷脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭,12/11/2017,23,临床表现,暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型,混合型严重全身毒血症症状顽固性休克、大片瘀斑脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝预后极其严重,12/11/2017,24,临床表现,轻型与不典型,轻型流脑 仅有瘀点瘀斑儿童流脑 不典型老年流脑：上呼吸道症状多，意识障碍明显，瘀点瘀斑率高病程长、病情重、并发症多预后差，病死率高WBC可不高,12/11/2017,25,临床表现,慢性败 血症型,少见，多为成人病程迁延以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征。血培养可阳性。,12/11/2017,26,临床表现,慢性败血症型皮疹 散在分布的斑疹、丘疹、瘀点,12/11/2017,27,实验室检查,血象: 白细胞1020109/L，中性占8090%CSF:呈化脓性改变： 外观混浊或脓样，压力200mmH2O；白细胞1109，蛋白明显增高，糖和氯化物降低,脑脊液检查是明确诊断的重要方法,细菌学检查 瘀点或CSF涂片革兰染色检查细菌(重要性)血或CSF培养；确诊方法抗原抗体检查 特异性抗原检测核酸检测 用PCR方法,实验室检查,诊 断 依 据,12/11/2017,29,治疗：普通型,一般治疗按呼吸道传染病隔离强调早期诊断，及时发现病情变化做好护理，预防并发症 保证足够的液体量及电解质 对症治疗 降温、镇静、脱水降颅压原体治疗 早期、足量、敏感、透过血脑脊液屏障的抗菌药物,12/11/2017,30,病原治疗,青霉素 首选，高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过10%30%，需大剂量，成人每日20万U/Kg /日，儿童2040万U/Kg/日，连续 57天。尤适于败血症患者。头胞菌素 杀菌剂，易透过血脑屏障，副反应小氯霉素 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑屏障，副反应大磺胺药 耐药菌株增加，现已很少使用,12/11/2017,31,对症治疗,高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压 20甘露醇12g/Kg/次，儿童0.25g/Kg/次，每46小时1次。,12/11/2017,32,暴发型流脑休克型的治疗,尽早抗菌药物治疗 青霉素等抗休克治疗 扩容纠酸，血管活性药物（654-2、多巴胺）肾上腺皮质激素 重症短期使用3天以内抗DIC治疗 出血明显、血小板减少，肝素每次0.5-1mg/kg，46小时重复一次保护重要脏器,12/11/2017,33,暴发型流脑脑膜脑炎型的治疗,尽早抗菌治疗 青霉素、磺胺、三代头孢等减轻脑水肿，防止脑疝 及时脱水降颅压;20%甘露醇和50%GS肾上腺皮质激素 （重症短期使用DXM），1020mg/kg/d，儿童0.2-0.5 mg/kg/d，iv。呼吸衰竭 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂高热及惊厥 物理降温与药物降温，及早使用镇静剂,12/11/2017,34,预防,隔离治疗病人 搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种 脑膜炎球菌A群多糖菌苗。药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,儿童 50100mg/kg/d3天;,12/11/2017,35,常用抗菌药物的脑脊液通透性,易透入 炎症时可达 炎症时可达 不易透入 有效浓度 一定浓度 氯霉素 青霉素类 万古霉素 两性霉素 SD SMZ 喹诺酮类 丁卡 庆大 林可甲硝唑 头孢呋辛 METIM 克林霉素INH RFP 头孢三代 ERYTHRO,12/11/2017,36,鞘内给药,抗菌药物 成人 儿童万古霉素 1020mg 15mg庆大霉素 515mg 1/2成人量阿