处方点评及国家基本用药

处方点评及使用国家基药的相关要求,刘瑜,一 处方点评,二 国家基本药物,总 则组织管理处方书写规范处方点评的实施处方点评的结果点评结果的应用与持续改进监督管理,背 景,2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。,评价处方书写的规范性、用药的适宜性，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药适宜性： 适应证、药物选择、给药途径用法用量、相互作用、配伍禁忌,总则,处方书写规范 法律依据,处方管理办法医院处方点评管理规范(试行)执业医师法药品管理法麻醉药品和精神药品管理条例医疗机构药事管理规定,处方管理办法 目的,规范处方管理 提高处方质量促进合理用药 保障医疗安全,处方的定义,由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,处方管理办法 宗旨,安全、有效、经济,安全性,风险和效益:最小的风险,最大效果 用药教育:使患者了解药品具有两重性,治疗有一定风险,有效性,用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达到医患可接受用药目标。,经济性,以尽可能低成本、换取尽可能大的治疗效益。,处方权的获得,经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。,处方书写的基本规则,处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,处方权的获得,医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。医师不得为自己开具麻醉药品和第一类精神药品处方。,处方的格式,处方格式由省级卫生行政部门统一制定，由医疗机构按照规定的标准和格式印制。,处方组成,处方前记处方正文处方后记,处方前记,病人姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、科别、处方日期 临床诊断,处方正文,处方头 ：在统一印制好的处方笺上，位于处方前项左下位置印有Rp字样，Rp为拉丁文recipe的缩写，即“请取下列药物”之意。凡书写处方，均以Rp或R起头。正文：药名、剂型、规格、用法和用量等。,处方后记,医师签名:医生书写处方完毕后应签名(或加盖印章)以示对所开处方负责。 药师签名:药师查核处方后签名以示对处方调配负责。,处方颜色,普通及“精二”：白色； 急诊：黄色； 儿科：淡绿色； “麻、精一”：淡红色,处方中常用拉丁缩写词及中文意义,Sig 用法ih 皮下注射im 肌肉注射iv 静脉注射iv gtt 静脉滴注H 皮下注射p.o. 口服a.m. 上午p.m. 下午,a.c. 饭前p.c. 饭后qid 每日4次tid 每日三次bid 每日两次qd 每日1次q4h 每4小时qn 每晚1次hs 临睡前,处方书写规则,每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。,处方书写规则,处方书写规则,开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。,处方书写规则,中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号。（如布包、先煎、后下）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,处方书写规则,药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。,剂量的书写,药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定剂量单位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位容量以升（L）、毫升（ml）为单位国际单位（IU）、单位(U)中药饮片以克（g）为单位,数量单位的书写,剂 型片 剂丸 剂胶囊剂颗粒剂注射剂溶液剂软膏剂乳膏剂,单 位片丸粒袋/包支/瓶支/瓶支/盒,处方开具规则,医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。,处方开具规则,医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。,处方的限量及要求,处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。,处方的限量及要求,处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。,特殊管理药品,麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品,一类精神药品,二类精神药品,麻醉药品、一类精神药品,吗啡（注射液、缓释片、普通片） 芬太尼（注射液、透皮贴剂） 瑞芬太尼粉针 舒芬太尼注射液 羟考酮缓释片 磷酸可待因片 布桂嗪注射液,二类精神药品,咪达唑仑注射液 右佐匹克隆片 曲马多缓释片 地西泮（注射液、片剂） 艾司唑仑片 苯巴比妥（注射剂、片剂）,特殊药品处方的限量,门（急）诊患者麻醉药品 注射剂:一次常用量 控缓释制剂:不得超过7日常用量 其他剂型:不得超过3日常用量,特殊药品处方的限量,门（急）诊患者第一类精神药品注射剂:一次常用量；控缓释制剂:不得超过7日常用量；其他剂型:不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时:不得超过15日常用量。门（急）诊患者第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量慢性病或某些特殊情况的患者，用量可以适当延长，医师应当注明理由。,特殊药品处方的限量,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品、第一类精神药品注射剂:不得超过3日常用量控缓释制剂:不得超过15日常用量其他剂型:不得超过7日常用量,特殊药品处方的限量,为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品 逐日开具，每张处方为1日常用量。需要特别加强管制的麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。,用药方法,1、片剂 普通口服片：整个吞服，用一杯水送下，切莫干吞，也不要用饮料或茶水代替水，如需要可掰开服，难吞咽的病人也可以碾碎服用。口含片：应让药物在口腔慢慢溶化，不可整片咽下。舌下含片：将药片放在舌头下面慢慢溶化，紧急时可以嚼碎，但不要随唾液咽下，更不可整片吞下。缓释片和控释片：整个吞服，用一杯水送下，注意一般不可掰开服用。,2、胶囊剂 分硬胶囊和软胶囊，整个吞服，用一杯水送下。注意不要打开服用。3、气雾剂、喷雾剂、吸入剂 气雾剂：取下保护盖，将药瓶上下摇动几下，尽量吐气后将出药口对准口腔，在慢慢吸气的同时揿压气雾剂阀门，然后闭上嘴，屏住呼吸十秒钟以上。 鼻喷剂：尽量吐尽气，将药瓶摇动几下，对准鼻孔喷一下，随着喷药缓缓吸气。口腔喷雾剂：打开保护盖，将药瓶上下摇动几下，按压阀门下至喷出均匀的雾，然后对准口腔揿压一下或数下，如果揿压数下每次应间隔30秒，喷药时尽量屏住呼吸。,4、霜剂、软膏、凝胶剂：将患处洗净，按需要治疗的患处的大小，挤出适量药膏涂于患处，用手指轻轻涂匀。,5、栓剂阴道栓剂：洗净手及外阴部，撕开栓剂的包装，用拇指和食指拈出一枚栓剂，平躺或采取适当体位，将栓剂尖端向内用中指将栓剂缓缓推入阴道深处，合适的深度为站立时腹部无异物感。直肠栓剂：洗净手及肛门，撕开栓剂的包装，用拇指和食指拈出一枚栓剂，侧躺或采取适当体位，将栓剂尖端向内用中指将栓剂缓慢推入直肠深处，合适的深度为站立时直肠内无异物感，然后重新将手洗净。为了使药物在体内能保留足够的时间，在使用栓剂前应尽量将尿（便）排干净。,6、眼药水和眼膏：眼药水：平躺或仰头，一只手撑开上下眼皮，眼睛向外看，从内眼角滴入一滴眼药水，闭上眼睛，眼珠转动一、二圈，使药物分散。为避免药液吸收入体内，应压迫内眦35分钟。眼药膏：平躺或仰头，一只手撑开上下眼皮，眼睛向外看，用消过毒的点眼棒蘸取适量的眼膏，涂在内眼角（也可将适量的眼膏直接挤在内眼角），闭上眼睛，眼珠转动一、二圈，使药物分散,处方监督管理规则,医院处方点评管理规范(试行) -卫医管发201028号 2010年2月10日,医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。,由医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院医疗管理部门和药学部门共同实施,处方点评专家组,组织管理,处方点评工作小组,门急诊处方：抽样率总处方量的1 点评绝对数： 100张月,病区用药医嘱单： 抽样率(按出院病历数计)1% 点评病历绝对数：30份月,处方点评的实施,处方点评工作表医疗机构名称：点 评 人： 填表日期：,处方点评的实施,医院应逐步建立健全专项处方点评制度,据医院药事管理和临床用药管理的现状 和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物进行点评,处方点评的内容,是否有用药指征药物选用是否恰当用法用量是否正确联合用药是否恰当是否重复用药出现不良反应而未及时处理中西药的联用是否合理是否经济(安全性、有效性、经济性）与用药相关检查是否完善,处方点评依据,依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等,处方点评的结果,处方点评结果：合理处方和不合理处方,不合理处方,不规范处方用药不适宜处方超常处方,不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿（0-28天） 、婴幼儿（1-3岁）处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（通用名）,不规范处方,（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；,不规范处方,（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,适应证不适宜；遴选的药品不适宜；药品剂型或给药途径不适宜；（儿童给成人的缓释片）无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其他用药不适宜情况的。,超常处方,无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,不合理用药的干预方式,事前干预 在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。事后干预 在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。,行政干预方式,处方管理办法第六章 第45条 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。,处方点评工作流程,关于“处方点评”,目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是临床用药研究专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评要重视超药品说明书用药问题，应有规定规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”,特定药物,抗菌药物 血液制品单独使用的静脉营养制剂 中药注射,辅助治疗药物 激素类围手术期用药 肿瘤患者用药超说明书用药,容易发生问题的高风险药物,使用频率高、用量大的药物严重ADR发生率高的药物治疗窗窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（预防、治疗）,高风险药品高危患者的用药中药静脉用注射剂其些疗效不确切的药物某些复方制剂,关注特殊人群,老年患者(用量）儿童 特别是新生儿、幼儿孕妇（B级） 哺乳期肝功能损害的患者肾功能损害的患者高危患者的用药器官移植患者抗凝治疗的患者高过敏患者其它,处方监督管理规则,处方点评:根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,罚则,医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。,思考,所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）,了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理,了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）病人对处方所开药物和其他药物的过敏史,病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）,药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）18明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。,处方是医院医疗质量和药品在临床合理应用的具体体现，处方的合理性反映了医院临床药物治疗的水平。,处方举例,处方,用药与临床诊断不符,处方,无适应症用药,处方,无适应症用药,处方,无适应症用药,处方,临床诊断:结肠癌术后 重度癌痛 涉及药品:硫酸吗啡缓释片 30mg1012 盒 60mg, q12h, po 处方分析:不规范处方。 癌痛患者麻精药品缓释制剂处方用量超过 15 日。,处方,1. 不规范处方。芬太尼透皮贴剂为麻醉药品，需使用麻醉药品专用处方。2. 用法、用量不适宜。本品可以持续贴用72小时，且不能将本品贴剂切割或以任何其它方式损坏，应改为每次1贴，每周2次。3. 适应证不适宜。芬太尼透皮贴剂不用于急性痛和手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下难以短期内调整芬太尼的剂量，有可能导致严重的或危及生命的通气不足。,二 国家基本药物,什么是国家基本药物和国家基本药物制度？,“基本药物”是世界卫生组织（WHO）于上世纪70年代提出的概念。在我国是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家基本药物制度是世界卫生组织（WHO）在1975年基于 “人人享有保健”，向其成员国倡议的一项重要制度。我国国家基本药物制度是指对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度。,建立国家基本药物制度的基本原则？,1.应遵循坚持以人为本，立足本国国；,2.坚持政府主导，发挥市场机制；,3.突出改革重点，积极稳妥实；,4.创新体制机制，广泛动员参与。,以不断提高人民群众健康水平、满足公众基本医疗用药需求、实现覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、促进人人享有基本卫生保健为总体目标。,建立国家基本药物制度的目标？,Page 86,建立国家基本药物制度的意义？,保证基本药物的足量供应和合理使用,改革医疗机构“以药补医”机制,减轻群众基本用药负担,促进药品生产流通企业资源优化和整合,2009年12月出版国家基本药物临床应用指南（基层部分）国家基本药物处方集（基层部分） 作者：国家基本药处方集编委会 出版社：人民卫生出版社,有哪些相关配套书籍？,最新进展卫生部办公厅关于征求国家基本药物临床应用指南和处方集意见的函卫办药政函201238号2012年1月10日2013年8月29日，2012版国家基本药物临床应用指南和处方集正式出版发行,有哪些相关配套书籍？,Page 89,新版基本药物指南处方集特点,中成药,化学药品、生物制品,结构组成,中华人民共和国药典收载，卫生部、SFDA颁布药品标准的品种。,依据临床药理学分类。采用中文通用名称和英文国际非专利药名，剂型单列。,国家基本药物目录结构,主要依据功能分类。采用药品通用名称。,遴选原则,按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种（剂型）和数量 。,哪些药品不纳入国家基本药物目录遴选范围,含有国家濒危野生动植物药材的；主要用于滋补保健作用，易滥用的；非临床治疗首选的；因严重不良反应，国家食品药品监督管理部门明确规定暂停生产、销售或使用的；违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的；国家基本药物工作委员会规定的其他情况。,520种,2012版国家基药,317种,化学药品和生物制品,中药饮片,203种,中成药,国家基药目录组成图,按照“保基本、强基层、建机制”的要求，优化了品种结构，增加了品种数量,228种,2013版江西省基本药物增补目录,119种,化学药品和生物制品,中药饮片,109种,中成药,江西省增补目录组成图,按照“保基本、强基层、建机制”的要求，优化了品种结构，增加了品种数量,国家基本药物制度如何与基本医疗保障制度做好衔接？,纳入国家基本药物目录的药物将分别进入基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保障药品报销目录，报销比例高于非基本药物。,2012版和2009版目录比较,1、增加了品种 能够更好地服务基层医疗卫生机构，推动各级医疗卫生机构全面配备、优先使用基本药物。2、优化了结构 补充抗肿瘤和血液病用药，注重与常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用药的衔接。3、剂型、规格实现标准化 剂型850余个、规格1400余个，与2009年版目录307个品种涉及的剂型780余个、规格2600余个相比，数量明显减少，有利于基本药物招标采购，保障供应，落实基本药物全程监管。,4、充分注重了与其他政策的有效衔接注重与世界卫生组织基本药物示范目录相衔接，化学药品和生物制品数量与现行世界卫生组织推荐的基本药物数量相近，比较好地代表发展中国家的水平。注重与医保（新农合）支付能力衔接，确保了基本药物高比例报销。注重与常见病、多发病以及妇女、儿童用药相衔接，并继续，坚持中西药并重。注重与重大疾病保障用药衔接，目录收录了儿童白血病、终末期肾病、血友病等重大疾病治疗药物，基本满足重大疾病临床基本用药需求。,2012版和2009版目录比较,简介我院实施基本药物制度情况和有关建议,我院基药范围,国家基本药物目录江西省实施国家基本药物制度增补目录所列，并通过全省网上集中招标的药品,为巩固完善国家基本药物制度，促进本院全面配备并合理使用基本药物，保障患者基本用药权益，根据卫生部关于做好2012年版