2017年11月护理查房杜影

ERCP护理查房,消化科：杜影,1 ERCP术简介 5 护理诊断与措施2 病例汇报 6 健康指导3 临床表现4 治疗原则,ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母。诞生于60年代后期，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术,在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）、胆总管取石、胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间大大缩短，深受患者欢迎。,二、病史汇报,二、病史汇报,二、病史汇报,12,三、临床表现,黄、热、痛,腹 痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性伴阵发性加剧，伴有恶心、呕吐。寒战、高热：于剧烈腹痛后，出血寒战、高热，体温可高达3940，呈弛张热。黄 疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。,四、治疗原则,13,有创手术,ERCP,手术治疗的原则是:术中尽可能取尽结石;解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶;术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。,不用开刀、创伤小，住院时间大大缩短,五、护理诊断,疼 痛,潜在并发症,营养失调,有体液不足的危险,知识缺乏,与胰腺及其周围组织炎症有关。,与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关。,与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。,缺乏相关疾病防治及康复的知识。,休克、MODS、感染、出血、胰瘘或肠镂=瘘。,4,1,2,3,5,护理措施,措施： 指导卧床卧床，保持病室安静、舒适、整洁、空气新鲜、室温适宜，减少干扰，变换体位，按摩背部。 严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。 病人疼痛时家属陪伴，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等，鼓励其表达内心感受。 疼痛不能缓解时遵医嘱给予药物止痛或针刺阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等，耳针取胰区、胆区。监测患者疼痛性质、持续时间、部位、有无放射等，密切观察呼吸、面色变化。,与胰腺及其周围组织炎症有关。,病人疼痛减轻或得到控制。,病人入院后第三天疼痛缓解。,药物护理,休 息,禁 食,心理护理,效果评价,预期目标,疼 痛,措施： 禁食期间补液维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。 据血压、尿量、红细胞压积和电解质的监测，给予补液、血浆、新鲜全血，低右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，以恢复有效循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡。,与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关。,病人体液维持平衡。,患者住院期间未出现体液不足。,维持水电解质平衡,防治休克,有体液不足 的危险,预期目标,效果评价,措施： 禁食期间应予输液、补充热量、营养支持，如GS液体、脂肪乳、维生素等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN）以维持水电解质和热卡供应。,与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。,病人营养状态逐渐得到改善。,患者住院期间未出现营养不良。,维持营养需要量,预期目标,效果评价,营养失调,措施： 如排便难易程度、是否服用通便药，是否适应床上排便。 向病人解释床上排便对控制病情的重要性，避免不习惯床上排便而加重便秘，给病人提供隐蔽的环境如床帘遮挡。 饮食以含丰富纤维素，足量优质蛋白、低脂、低盐、低胆固醇、易消化的清淡食物为宜，鼓励多饮水，多吃水果，防止腹胀，忌浓茶、咖啡、辛辣、油腻等刺激性食物，急性期34天进流质饮食，病情稳定改为半流质或少渣饮食。可食用适量蜂蜜；顺时针腹部按摩促进肠蠕动；遵医嘱使用开塞露协助排便，嘱排便勿用力，防止腹内压急剧升高使血压上升，脉搏加快，心脏负担过重，诱发心律失常、室颤、心跳骤停。,缺乏相关疾病防治及康复的知识。,病人掌握与疾病有关的知识。,患者了解疾病的相关知识。,评估病人排便情况,心理疏导,指导通便措施,预期目标,效果评价,知识缺乏,措施： 根据患者状况，选择适当的时间向患者和家属讲解该病相关医疗知识，可能出现的并发症及注意事项，正确认识疾病，掌握疾病规律，有利于配合治疗，避免诱发因素及防止并发症，尽快恢复和促进健康。 指导禁食，告知禁食的必要性和重要性；指导正确用药，告知药物作用及注意事项。 教导患者相应健康知识，自我保健，防止复发，积极参与疾病预防，自觉避免危险因素，综合防治。,讲解疾病相关知识,指导饮食、用药,康复指导,措施： 检测患者生命体征，及时补给平衡盐液、人体白蛋白、右旋糖酐等扩容剂，维持有效循环量、电解质、酸碱平衡，防治休克。 检测患者体温和血WBC，根据医嘱合理应用抗生素，加强口腔、尿道护理；若体温过高予以降温。观察患者腹痛情况，防止出血。 保持水电解质平衡，加强营养支持，防止胰瘘和肠镂发生。,休克、MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。,病人并发症得到预防、及时发现和处理。,患者能住院期间未出现并发症。,休 克,感染、出血,胰瘘或肠瘘,预期目标,效果评价,潜在并发症,注意腹部体征，发作及时就诊；,生活规律,自我监测,避免诱因,健康随访,六、健康指导,饮食清淡易消化，避免饱餐；保