剖宫产史楠

,史楠,前置胎盘剖宫产手术,目录,一： 病例资料二： 剖宫产的定义三： 剖宫产适应症四： 子宫的解剖五： 术前准备六： 术中配合七： 护理诊断与护理措施,病历资料,孕妇，32岁，G2P1，38+月，阴道流血似月经量2小时入院。化验室检查正常，心电图：T波改变。手术指征：先兆早产完全性前置胎盘脐带绕颈。拟施手术：子宫下段剖宫产术,定义,是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物的手术。但不包括：孕28w前实行的剖宫产取胎术取出已破裂子宫或腹腔妊娠胎儿的剖腹产术 子宫下段剖宫产术为当前产科临床常规的剖宫产术式。,剖宫产术,解剖,位于盆腔的中央，在膀胱和直肠之间，下端突入阴道，两侧连有输卵管和子宫阔韧带，成年女性子宫的正常位置呈前倾前屈的梨形。子宫上部较宽称为子宫体，其上端隆突部分为子宫底，子宫下部较窄成圆柱形称子宫颈。子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分称为子宫峡部,子宫形态,解剖,组织结构：子宫体壁分为三层，内为粘膜层（子宫内膜），中间为肌层，外层为浆膜层。子宫韧带： 圆韧带 其作用是维持子宫呈前倾位置 阔韧带 维持子宫在盆腔的正中位置 主韧带 固定宫颈位置，保持子宫不致下垂 宫骶韧带 将宫颈向后向上牵引，间接地保持 子宫前倾位置。,剖宫产术,适应症,母体方面,1.骨产道异常,2.软产道异常,4.妊娠高血压综合征,3.产力异常,5.妊娠合并症,胎儿方面,1.胎儿宫内窘迫2.胎位异常3.过期妊娠4.巨大儿5.双胎6.胎儿宫内生长迟缓,胎盘脐带因素,1.中央性前置胎盘。2.胎盘早剥出血严重3.脐带脱垂宫口开全,适应症,前置胎盘,前置胎盘（placenta previa）：妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口其位置低于胎先露部。,中央型前置胎盘：宫颈内口全部被胎盘组织覆盖 部分型前置胎盘：宫颈内口部分被胎盘组织覆盖 边缘型前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，达子宫内口 边缘，不超越宫颈内口,术前准备,剖宫产器械包拉单盘布，手术衣，洞单，镊子缸,无菌物品,术前准备,手套，吸引管，显影纱布，创可贴，手术薄膜，5ML注射器4909可吸收线，1、4号线，23#刀片，输液装置一套,一次性物品准备,术前准备,吸引器、抢救物品、碘酊、酒精、胎心机等,其他物品准备,体位及麻醉方式,水平仰卧位,患者仰卧，两臂用中单固定在体侧（若有一侧肢体输液则用扶托固定好手臂），头部置软枕。手术床头端放麻醉架，注意患者口鼻部要外漏，以利于呼吸和病情观察；足端放升降器械台，离患者身体约20厘米。,术中配合,清点核对消毒：递海绵钳夹碘伏纱布消毒皮肤。铺巾：将三块治疗巾的1/3反折面对术者，最后一块反折面对自己进行传递，贴无菌聚乙烯薄膜，双层中单铺于切口上方盖过麻醉头架，大三折铺于切口下方盖过器械升降台，最后铺大洞巾。,术中配合,切开皮肤皮下组织：递刀片切开，干纱布拭血，弯血管钳止血切开腹直肌前鞘：皮肤拉钩拉开皮下组织。递刀片切开腹直肌前鞘，剪刀扩大,术中配合,切开腹膜：钝性分离腹直肌，递血管钳牵起腹膜，刀切开，剪刀扩大。填塞腹腔：拉钩暴露腹腔，递盐水纱布填塞两侧，以推开肠管和防止羊水及血液进入腹腔，并把拉钩递给术者暴露子宫。,术中配合,切开子宫：递刀片在已暴露的子宫下段正中做切口,然后用手做钝性分离。并用刀片刺破胎膜,术中配合,胎儿娩出 干纱布擦拭婴儿口鼻分泌物，协助医生断脐，递中弯血管钳2把夹住脐带，组织剪剪断，新生儿交助产士处理。,术中配合,娩出胎盘：胎儿娩出后递爱丽丝夹住子宫切口边缘及左右角，递20U缩宫素，宫体注射。稍等胎盘自然剥离，后递弯盘放置胎盘。清理宫腔：递海绵钳夹住干纱布卷清理宫腔，以便将宫腔内残留的胎膜及胎盘组织清除，递一治疗巾铺于切口下方。,术中配合,缝子宫：4909 可吸收线先连续缝合再间断加固探查附件：递海绵钳取出填塞的两块纱布，并用海绵钳探查两侧附件,术中配合,关腹：与巡护共同清点核对，无误后方可关腹 4号线缝合腹膜后，再次清点核对,术中配合,缝皮下组织及皮肤：3-0线缝皮下组织；角针缝及皮肤，递酒精小纱布消毒皮肤贴创可贴酒精小纱布，压住伤口，创可贴清点核对,护理体会,1.术前应将器械，敷料，仪器，设备准备充分，主动配合2.输液手架90，避免压迫臂丛神经3.在给药的过程中，要严格无菌操作和执行查对制度4.在麻醉实施前，嘱孕妇左侧卧位，吸氧5.在麻醉实施过程中，要防坠床6.胎儿娩出前，要准备好小儿抢救用物,护理体会,7.给新生儿消毒脐带要用碘酊8.严格监督无菌操作，如有违反，及时纠正9.维持手术间的干净整洁，维持室内适宜温湿度10.搬运病人时，要妥善保管导尿管及输液通道11.术后，要与病房护士认真交代新生儿性别及患者生命体征,护理诊断+护理措施,恐惧和焦虑：与缺乏剖宫产术及麻醉的知识有关 向患者介绍手术室环境及手术过程，减少其担忧疼痛：与宫缩及伤口有关 麻醉正确、合理营养失调：与禁食禁水有关 及时补充液体、维持机体代谢平衡压疮：与病人长时间卧床有关 保证床清洁、干燥、无皱痕,护理措施+护理措施,有胎儿受伤的危险：与胎儿宫内缺血氧有关 严密检测胎心的变化、遵医嘱使用宫缩抑制剂有感染的危险：与留置导尿、前置胎盘剥离面靠近宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关 保证环境、床单位、器械、用物等无菌的状态，手术人员严格执行无菌技术，注意保暖，检测生命体征，观察尿的性质、颜色及量，遵医嘱使用抗生素。潜在并发症：出血性休克：与胎盘前置，附着处剥离，血窦破裂有关 给予心理护理，消除焦虑的心态，严密检测生命体征，加强巡视，关注产妇的主诉，及早发现大出血的征兆,前置大出血救治,手术配合：洗手护士应熟悉整个手术的过程和步骤，做到动作迅速敏捷。准确无误地传递手术器械，密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度，清点打到台上的所有物品，做到及时收回，保持清洁备用状态，杜绝异物遗留于体腔内,若引起严重长久的产后出血，采取结扎盆腔血管，栓塞髂内动脉及子宫动脉。当病情难以控制，危及病人生命时进行子宫切除,迅速建立2条或2条以上的静脉通路，如周围血管萎陷或肥胖的病人，静脉穿刺困难时，应迅速建立中心静脉插管，同时检测CVP。如患者有下腹腔内出血，不可采取下肢静脉输液。,发生大出血时巡回护士应迅速评估，作出判断，立即汇报，即启动抢救应急预案，人员、抢救物品要立即到位。现场人员合理分工。高年资护士做指挥，明确各自职责，并及时汇总，做好整体护理。,改善组织灌注，在不影响手术情况下可取休克体位，头、躯部抬高身体2030，下肢抬高1520，可防止膈肌腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血量。,巡回护士准确估计出血量，及时提供台上所需物品、药品，采集各项需要的标本，根据情况备好温的生理盐水。,安全输血，及时、准确、正确输注各种血液制品尽量在出血控制的情况下输血，大量快速的补充血容量，应该使用立即加压输血器或重新穿刺静脉大血管,巡回,护理目标,保持良好的心情，减轻焦虑减轻疼痛，增加舒适减少感染的机会了解相关知识降低并发症,小知识-新生儿窒息,新生儿窒息：指胎儿娩出后一分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立呼吸的缺氧状态。Apgar评分： 810分-正常，47分-轻度窒息，03分-重度窒息 根据胎儿出生后1min,5mind Apgar评分，评估窒息程度。,定义,新生儿窒息救治,1、充分的准备和准确的判断是抢救窒息新生儿的关键，准备好复苏所需的物品。2、分娩后快速评估新生儿3、摆好体位：头轻微伸仰位。（1）清理呼吸道：清除新生儿口、咽、鼻中的羊水及分泌物。如羊水污染且新生儿 无活力，应做气管插管，将胎粪吸出。（2）