发热

2017/12/12,1,2017/12/12,2,沾化县人民医院,报告人：郑云爱,2017/12/12,3,创新 严谨 诚信 仁爱,发热,2017/12/12,4,创新 严谨 诚信 仁爱,一、发热定义及诊断标准二、热型 及临床意义三、发生机制四、临床分类五、一些益处六、临床分期七、诊断步骤,2017/12/12,5,创新 严谨 诚信 仁爱,一、发热定义 在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。正常体温：口腔舌下温度为37（范围36.337.2），直肠温度37.5（比口腔温度高（0.3-0.5），腋下温度为36.5（范围36.0-37.0）,2017/12/12,6,创新 严谨 诚信 仁爱,一、发热诊断发热标准以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热 37.338（99.14100.4F）中等热 38.139 （100.58102.2F）高热 39.141 （102.38105.8F）超高热 41 （105.8F）及以上腋窝温度分为低热型（37.538）中热型（38.139）高热型（39.140）、超高热型（41）。人体最高的耐受温度为40.641.4（105.08106.52F），直肠温度持续升高超过41，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42以上24H常导致休克以严重并发症。体温高达43则很少存活。,2017/12/12,7,创新 严谨 诚信 仁爱,二、热型及临床意义 发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态(形状)称为热型(fever-type)。 不同的病因所致发热的热型也常不同。 临床上常见的热型有以下几种。,2017/12/12,8,创新 严谨 诚信 仁爱,1稽留热(contimledfever)是指体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期,2017/12/12,9,创新 严谨 诚信 仁爱,2弛张热(remittentfever)又称败血症热型。体温常在39以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等,2017/12/12,10,创新 严谨 诚信 仁爱,3间歇热(intermittentfever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期(间歇期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等,2017/12/12,11,创新 严谨 诚信 仁爱,4波状热(undulant fever)体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病,2017/12/12,12,创新 严谨 诚信 仁爱,5回归热(recurrentfever) 体温急剧上升至39C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于霍奇金(Hodgkin)病等,2017/12/12,13,创新 严谨 诚信 仁爱,6不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等,2017/12/12,14,创新 严谨 诚信 仁爱,不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意：由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型；热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。,2017/12/12,15,创新 严谨 诚信 仁爱,发热本身不是疾病，而是一种症状。其实，它是体内抵抗感染的机制之一。发热甚至可能有它的用途：缩短疾病时间、增强抗生素的效果、使感染较不具传染性。这些能力应可以抵消发热时所经历的不舒服。,2017/12/12,16,创新 严谨 诚信 仁爱,小荷才露尖尖角,2017/12/12,17,创新 严谨 诚信 仁爱,三、发生机制 发热是由于发热激活物作用于机体，进而导致内生致热原（EP）的产生并入脑作用于体温调节中枢，更进而导致发热中枢介质的释放继而引起调定点的改变，最终引起发热。,2017/12/12,18,创新 严谨 诚信 仁爱,发热的机制：是下丘脑前部对炎症介质所产生的反应。刺激体温调定点升高的介质有白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）和干扰素- （IFN- ）。 当各种病原体入侵和其他炎症刺激时，单核细胞和巨噬细胞释放上述细胞因子。它们作用于视交叉附近的视周器，激活磷脂酶A2（PLA2），通过环氧酶（COX）途径，产生高水平的前列腺素E2（PGE2）。PGE2是一种小分子，能透过血脑屏障，刺激下丘脑前部和脑干负责体温调节的神经元。,2017/12/12,19,创新 严谨 诚信 仁爱,致热源 包括外源性和内源性两大类。非致热源,2017/12/12,20,创新 严谨 诚信 仁爱,(1)外源性致热源(exogenouspyrogen)：外源性致热源的种类甚多，包括：各种微生物病原体及其产物，如、病毒、真菌及支原体等；炎性渗出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复合物；某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮(etiocholanolone)；多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。,2017/12/12,21,创新 严谨 诚信 仁爱,(2)内源性致热源(endogenouspyrogen)：又称白细胞致热源(1eukocyticpyrogrn)，如白介素(IL一1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。,2017/12/12,22,创新 严谨 诚信 仁爱,非致热源常见于以下几种情况：(1)体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。(2)引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。(3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。,2017/12/12,23,2017/12/12,24,创新 严谨 诚信 仁爱,四、临床分类急性发热长期高热长期低热反复发热超高热,2017/12/12,25,创新 严谨 诚信 仁爱,急性发热（一）感染性发热1、呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70%80%。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。,2017/12/12,26,创新 严谨 诚信 仁爱,2、严重急性呼吸综合征（severe acute respire-atory 、syndrome,SARS）该病于2002年11月首发在中国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。,2017/12/12,27,创新 严谨 诚信 仁爱,3、肾综合征出血热（HFRS） 主要依据：临床特点，具有发热、出血、肾损害三大主症及五期经过（发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期,2017/12/12,28,创新 严谨 诚信 仁爱,4、传染性单核细胞增多症由EB病毒引起，全年均可散发，见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大、肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低，单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞（10%）嗜异性凝集试验1：64阳性，抗EBV IgM阳性，可明确诊断,2017/12/12,29,创新 严谨 诚信 仁爱,5、流行性乙型脑炎6、急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎7、斑疹伤寒,2017/12/12,30,创新 严谨 诚信 仁爱,8、急性局灶性细菌性感染 此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状急性肾孟肾炎 急性胆道感染伴有胆绞痛 细菌性肝脓肿,2017/12/12,31,创新 严谨 诚信 仁爱,9、败血症 在患有原发性感染灶，出现全身性脓毒血症症状，并有多发性迁徙性脓肿时有助于诊断应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。 故当遇到原因不明的急性高热，伴有恶寒或寒战出汗，全身中毒症状重，白细胞增高与核左移血中无寄生虫发现，无特殊症状体征，应考虑到本病及时做血培养，找感染灶与迁徙性病灶（肺、皮肤等）其致病菌以金黄色葡萄球菌为多见，次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴性杆菌,2017/12/12,32,创新 严谨 诚信 仁爱,1金黄色葡萄球菌败血症：2大肠杆菌败血症：3厌氧菌败血症4真菌性败血症5少见的败血症：如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者6岁以下儿童。,2017/12/12,33,创新 严谨 诚信 仁爱,长期高热（一）感染性疾病（二）非感染性疾病,2017/12/12,34,创新 严谨 诚信 仁爱,（一）感染性疾病1、结核病以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等原因不明的长期发热，如白细胞计数正常或轻度增高，甚至减少者应考虑到结核病。原发病变大多在肺部，及时做X线检查以助诊断,2017/12/12,35,创新 严谨 诚信 仁爱,2、伤寒副伤寒以夏秋季多见，遇持续性发热1周以上者，应注意伤寒的可能近年伤寒不断发生变化，由轻症化、非典型化转变为病情重热程长、并发症多、耐氯霉素等在鉴别诊断中须注意。多次血培养或骨髓培养阳性是确诊的依据。,2017/12/12,36,创新 严谨 诚信 仁爱,3、细菌性心内膜炎败血症（尤其金黄色葡萄球菌所致）患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变，或不断出现瘀斑或栓塞现象，应考虑到本病可能,2017/12/12,37,创新 严谨 诚信 仁爱,4肝脓肿 细菌性肝脓肿主要由胆道感染引起，多见于左右两叶，以左叶较多见；感染来自门静脉系统者，右叶多见。特点是寒战高热，肝区疼痛，肝肿大压痛叩击痛，典型者诊断较易。遇有长期发热而局部体征不明显时诊断较难近年肝脏B超检查，诊断符合率达96%。阿米巴肝脓肿 是阿米巴痢疾最常见的重要并发症。表现为间歇性或持续性发热，肝区疼痛肝肿大压痛、消瘦和贫血等。以单发肝右叶多见。肝穿刺抽出巧克力色脓液；脓液中找到阿米巴滋养体；免疫血清学检查阳性，抗阿米巴治疗有效可确诊。,2017/12/12,38,创新 严谨 诚信 仁爱,（二）非感染性疾病1原发性肝癌2恶性淋巴瘤3恶性组织细胞病4急性白血病5血管一结缔组织病 （1)SLE： ( 2)结节性多动脉炎 （3）类风湿性关节炎 ( 4)混合性结缔组织病（MCTD）,2017/12/12,39,创新 严谨 诚信 仁爱,长期低热1、结核病2、慢性肾孟肾炎3、慢性病灶感染如副鼻窦炎、牙龈脓肿、前列腺炎胆道感染、慢性盆腔炎4、艾滋病（AIDS）是由人免疫缺陷病毒（HlV）侵犯和破坏人体免疫系统，损害多个器官的全身性疾病。可通过血液和体液传播性传播,2017/12/12,40,创新 严谨 诚信 仁爱,长期低热5、巨细胞病毒感染 可持续低热，类似传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎依据抗CMV IgM检测诊断。6、甲状腺功能亢进7、恶性肿瘤8、神经功能性低热9、感染后低热,2017/12/12,41,创新 严谨 诚信 仁爱,反复发热1、布氏杆菌病 2、疟疾 以间日疟、三日疟较常见。遇阵发性寒战高热、大汗，间日或间2日周期发作者及时查血涂片找疟原虫，可确诊。3、淋巴瘤4、回归热临床表现为周期性发热、起病急、寒战高热持续29d后体温骤降，大汗，无热期持续79d又突然高热，症状再出现，反复23次全身酸痛、肝脾肿大，重者有出血倾向黄疸，结合发病季节，有体虱存在或有野外生活蝉叮咬史须考虑到本病。根据血、骨髓涂片找到回归热螺旋体即可确诊,2017/12/12,42,创新 严谨 诚信 仁爱,超高热当体温调节中枢功能衰竭时可发生超高热对人体各组织器官，尤其脑组织损伤严重，引起脑细胞变性广泛出血深度昏迷，于数小时内死亡，需要积极抢救1、中暑或热射病。2、中枢神经系统疾病 如病毒性脑炎、脑出血及下丘脑前部严重脑外伤等。3、细菌污染血的输血反应。,2017/12/12,43,创新 严谨 诚信 仁爱,五、一些益处1：它把体温升至高于很多病原体生长的最适温度，降低其生长速度，从而减少机体面对的病原体数量；2：发热引起的高温会使病毒的酶或毒素失活；3：发热加快体内化学反应速度来提高免疫反应水平。免疫系统加快攻击病原体，缩短感染的过程；4：发热会使病人感觉生病了，在这种情况下，病人很可能会去休息，防止机体被进一步破坏，同时有更多的体能来对付感染,2017/12/12,44,创新 严谨 诚信 仁爱,六、临床分期1体温上升期 体温上升期常伴有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，甚至伴有皮肤温度下降。由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒。中枢发出的冲动再经运动神经传至运动终板，引起骨骼肌不随意的周期性收缩，发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加。该期产热大于散热使体温上升。,2017/12/12,45,创新 严谨 诚信 仁爱,体温上升有两种方式：(1)骤升型：体温在几小时内达3940或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。(2)缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病(brtlcell()sis)等所致的发热。,2017/12/12,46,创新 严谨 诚信 仁爱,2高热期 是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。在此期中体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失；皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。,2017/12/12,47,创新 严谨 诚信 仁爱,3体温下降期由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。此期表现为出汗多，皮肤潮湿。体温下降有两种方式：(1)骤降(crisis)：指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。(2)渐降(1ysis)：指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。,2017/12/12,48,创新 严谨 诚信 仁爱,七、诊断步骤 病史与体格检查 分析热型 流行病学 辅助检查,2017/12/12,49,创新 严谨 诚信 仁爱,详细询问病史（包括流行病学资料）认真系统地体格检查非常重要。如起病缓急，发热期限与体温的高度和变化有认为畏寒多数提示感染，然而淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等约2/3也有畏寒说明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明显寒战则常见于严重的细菌感染（肺炎双球菌性肺炎、败血症急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等）、疟疾输血或输液反应等。在结核病、伤寒立克次体病与病毒感染则少见。一般不见于风湿热。,2017/12/12,50,创新 严谨 诚信 仁爱,发热同时常伴有头昏头晕、头痛、乏力食欲减退等非特异症状，无鉴别诊断意义。但是定位的局部症状有重要参考价值。如发热伴有神经系统症状，如剧烈头痛呕吐。意识障碍及惊厥、脑膜刺激征等则提示病变在中枢神经系统，应考虑脑炎、脑膜炎老年患者有严重感染时，常有神志变化，而体温不一定很高值得注意,2017/12/12,51,创新 严谨 诚信 仁爱,询问流行病学史如发病地区、季节、年龄职业、生活习惯、旅游史与同样病者密切接触史、手术史、输血及血制品史外伤史、牛羊接触史等，在诊断上均有重要意义有时一点的发现即可提供重要的诊断线索。,2017/12/12,52,创新 严谨 诚信 仁爱,分析热型临床上各种感染性疾病具有不同的热型在病程进展过程中，热型也会发生变化。因此了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和预后均有一定的参考意义。（一）按温度高低（腋窝温度）分为低热型（40）。（二）按体温曲线形态分型如稽留热弛张热、间歇热、双峰热消耗热、波状热、不