颅高压及颅外伤

,颅高压,Increased Intracranial Pressure,一、颅内压,颅腔内容物有三种：脑组织、脑脊液、血液。儿童颅缝闭合后或成人，颅腔容积固定不变，约14001500ml。上述三种内容物使颅内保持一定压力，称颅内压（intracranial pressure, ICP）,按流体力学原理，可以CSF的静水压代表颅内压，正常值：,成人70200mmH2O,儿童 50100mmH2O,各种原因使颅内压持续在200mmH2O以上，从而引起相应的综合征，称为颅内压增高。,二、颅内压增高的原因：,1、颅腔内容物体积增大,2、颅内空间相对变小,3、颅腔容积变小,三、影响颅内压增高的因素：,1. 年龄,2. 病变扩张速度,3. 病变部位,4. 伴发脑水肿的程度,5. 全身系统性疾病,Langlitt在1965年做了一个著名的实验,得出了体积压力反应（Volume-pressure response VPR）,四、颅高压的后果：,1、脑血流量降低、脑缺血甚至脑死亡: 脑血流量（CBF）脑灌注压（CPP）/脑血管阻力（CVR）,脑灌注压（CPP）= 平均动脉压 （MAP）颅内压（ICP）脑灌注压正常值： 9.3 12Kpa脑 血 管 阻 力： 0.16 0.33Kpa,2、脑移位和脑疝,3、脑水肿, 细胞中毒性脑水肿, 血管源性脑水肿,4、库欣（Cushing）反应 颅内压急剧增高时，病人出现血压，心跳和脉博缓慢，呼吸节律紊乱，体温升高等生命体征变化，称库欣反应。,5、胃肠功能紊乱及消化道出血,6、神经源性肺水肿, ,五、颅高压的临床表现：（三主征） 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 意识障碍及生命体征变化 其他症状和体征, 一般处理 病因治疗 降低颅内压 七、治 疗 激素 冬眠低温疗法 或亚低温疗法 脑脊液体外引流 巴比妥疗法七、治 疗 过度换气疗法 控制或预防感染 对症治疗,八、脑 疝（一）定义： 当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。,幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝（颞叶疝）。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）。,（二）引起脑疝的常见病变:,1 损伤引起的各种颅内血肿,2 颅内肿瘤特别是一侧大脑 半球的肿瘤和颅后窝肿瘤,3 颅内脓肿,4 颅内寄生虫病及其他各类慢 性肉芽肿,（三）小脑幕切迹疝的临床表现：,1 颅内压增高症状,2 瞳孔改变,3 运动障碍,4 意识改变,5 生命体征紊乱,（四）枕骨大孔疝 剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位，生命体征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚，没有瞳孔改变而较早发生呼吸骤停。,（五）处 理 1、紧急处理 必要的病史询问与体格检查 降颅压 必要的诊断性检查以明确病变的性质和部位 去病因治疗,2、姑息性手术,脑室外引流减压术脑脊液分流术内减压,颅 脑 损 伤 分 类: 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤,第一节头皮损伤 一、头皮血肿,1、头皮分层： 皮层 皮下层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜,2、头皮血肿分类： 头皮血肿多因钝器伤所致按血肿出现于头皮内具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。, 皮下血肿：位于皮下层,受纤维隔限制而表现为体积小、张力高、疼痛明显，扪诊中心软，周边隆起较硬，易误认为凹陷性骨折。颅骨X线摄片可鉴别。 处 理:早期冷敷以减少出血和疼痛， 2448小时后改热敷以促进吸收。, 帽状腱膜下血肿 位于帽状腱膜下层，该层组织疏松，血肿范围宽广，可蔓延至全头部，血肿张力低，波动明显，疼痛较轻，易引起休克或贫血。, 处 理：a. 早期冷敷、加压包扎,24 48小时后改热敷b. 血肿巨大可分次穿刺抽吸并加压包扎c. 给予抗生素，预防感染d. 必要时需补充血容量, 骨膜下血肿,位于骨膜与颅骨之间，血肿以骨缝为界，局限于某一颅骨范围之内。, 处 理：a. 先冷敷后热敷，适度加压包扎，忌用强力加压包扎，因为骨膜下血肿常伴有颅骨骨折，过度加压易使血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿b. 较大血肿可穿刺抽吸c. 预防感染,二、头皮裂伤,1. 可由锐器或钝器伤所致2. 头皮血管丰富，出血多，可致休克3. 处理原则： 着重检查有无颅骨及脑损伤； 压迫止血，尽早施行清创缝合术 。清创缝合时限可放宽至24小时； 预防感染； 肌注TAT。,三、头皮撕脱伤 多因发瓣受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，易导致休克（失血性或疼痛性）, 处 理： 压迫止血，镇痛 防治休克 抗感染，肌注TAT 清创, 植皮 a. 头皮瓣复位再植 b. 清创后自体植皮 c. 晚期创面植皮,头皮撕脱伤,头皮撕脱伤,第二节颅骨损伤 颅骨骨折 暴力作用所致颅骨结构的改变。, 分 类 按部位: 颅盖骨折 颅底骨折 按形态： 线形骨折 凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通: 开放性骨折 闭合性骨折,颅骨侧面示意图,一、颅 盖 骨 折（一）颅盖线形骨折： 颅盖部线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线片确诊，CT可了解有无脑损伤和颅内血肿。,处 理： 严密观察，警惕是否合并脑损伤或颅内血肿，必要时行头部CT检查（骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位，要警惕硬膜外血肿） 骨折线通过气窦者可致颅内积气，需应用抗生素预防颅内感染。,（二）颅盖凹陷性骨折 好发于额骨及顶骨（多呈全层，少数仅为内板），成人多为粉碎性骨折，婴幼儿多为“乒乓球凹陷性骨折”。,诊 断： 临床表现 骨折部位的切线位X线片：显示骨折及其陷入颅内的深度 CT：了解骨折及陷入深度，有无合并脑损伤。,手术指征： 大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高者（特别是CT示中线结构移位，有脑疝可能者） 骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍者，如偏瘫、癫痫 凹陷性骨折深度超过1cm者 开放性骨折（开放性骨折的碎骨片须全部取出）, 注意事项： 位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，不宜手术；必须手术时，应做好处理大出血的准备。 开放性骨折尽早行清创术，清除异物及碎骨片，并修补破裂的硬脑膜。,二、颅底骨折 主要为线性骨折，原因： 颅盖骨折延伸到颅底 间接暴力所致，按部位分类： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅骨底示意图,（一）颅前窝骨折1 明确的头部外伤史2 熊猫眼征、鼻出血3 CSF鼻漏4 嗅N、视N损伤,（二）颅中窝骨折1 明确的头部外伤史；2 CSF鼻漏（累及蝶骨）或耳漏（累及颞骨岩部）或CSF经咽鼓管流往鼻咽部3 常合并第、颅神经损伤，还可有、颅神经损伤；4 颈内A海绵窦瘘；5 破裂孔或颈内A管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。,（三）颅后窝骨折1 明确的头部外伤史2 Battle征、枕下部肿胀及瘀血斑3 可合并后组颅神经（）损伤,（四）颅底骨折诊断依据 诊断主要依靠临床表现，X线仅有30%50%能显示骨折线 1、明确的头部外伤史 2、迟发性非受力部位软组织出血斑 3、CSF漏 4、颅N损伤,（五）治 疗 预防颅内感染（尤其合并CSF漏时）; 处理合并症； CSF漏起过一个月仍未停止者， 可行手术修补硬脑膜。 禁 忌：腰椎穿刺、堵塞或冲洗耳、鼻腔。, 注 意： 头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏 和擤涕。 给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后12 周内自行愈合。如超过一个月未停止漏液, 可考虑行手术修补硬膜，以封闭瘘口。 外伤后，视力减退疑为碎骨片或血肿压 迫视N者，应争取12小时内行视N探查。,第三节 脑 损 伤,一、分 类1、按伤后脑组织与外界是否相通分为： 开放性脑损伤 闭合性脑损伤2、按损伤性质分为： 原发性脑损伤 继发性脑损伤,二、闭合性脑损伤的机制（见图）很复杂，可简化为两种作用力所致 1、接触力 2、惯性力受力侧的脑损伤称为冲击伤;受力对侧的脑损伤称对冲伤。,闭合性脑损伤机制,三、原发性脑损伤 （一）脑震荡 表现为一过性的脑功能障碍，肉眼下无病理改变，显微镜下见神经组织结构紊乱。 临床表现与诊断 1、明确的头部外伤史 2、伤后立即发生短暂的意识障碍和逆行性遗忘 3、NS、CSF及CT检查均正常,（二）脑挫裂伤 主要发生于大脑皮层，有肉眼可见的器质性损伤。, 临床表现与诊断 明确的头部外伤史。伤后立即发生意识障碍时间较长（绝大多数在半小时以上） 伤后立即出现神经系统定位体征 伤后有脑膜刺激征，腰椎穿刺有血性CSF, CT检查示低密度脑水肿区中出现多发散在点、片状高密度出血灶影。,（三）弥散性轴索损伤主要表现：意识障碍脑干受累CT扫描示皮质白质交界处胼胝体脑干内囊区或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。,（四）原发性脑干损伤 主要表现： 意识障碍 瞳孔改变 去大脑强直 生命体征紊乱 中枢性瘫痪,（五）下丘脑损伤 主要表现 受伤早期意识或睡眠障碍； 高热或低温； 尿崩症、水电质紊乱； 消化道出血穿孔； 急性肺水肿等。,四、继发性脑损伤 (一) 颅内血肿 分 类 按血肿的来源和部位分: 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿,硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿,按血肿引起症状的时间分： 急性型：（72h以内）（72h） 亚急性型：（3日3周）(33周) 慢性型：（3周）,（二）硬膜外血肿：1、机制: 多见于颅盖部，与颅骨损伤有密切关系；出血来源：脑膜中动脉最常见，少数由于静脉窦或板障出血，血液积聚于颅骨与硬脑膜之间。,2、 临床表现与诊断 外伤史； 意识障碍： 典型者在原发性脑损伤引起的原发昏迷与血肿引起脑疝所致的继发昏迷之间有“中间清醒期”，一般为数小时，超过24小时者甚少。, 非典型病例 原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，患者未及清醒却又加重，表现为“意识好转期”或意识障碍持续加重 原发性脑损伤很轻或无，早期无意识障碍，可有头痛、呕吐等。随着血肿形成引起脑疝、出现意识障碍。（迟发性昏迷）, 瞳孔改变：脑疝引起 锥体束征：若无脑挫裂伤,锥体束征应在受伤后稍晚出现 生命体征变化：库欣反应, CT检查：颅骨内板与脑表面之间有梭形高 密度影。,（三）硬膜下血肿, 急性型 出血来源：a.脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂出血b.脑内血肿穿破皮层流到硬膜下腔c.桥V损伤出血, CT检查： 颅骨内板与脑表面之间有新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影, 慢性型 好发于50岁以上老人 可无头部外伤史 血肿可发生于一侧或双侧,大多覆盖于额顶部大脑表面,介于硬膜与蛛网膜之间,有完整包膜。, 临床表现 慢性颅内压增高症状、体征(三主征) 血肿所致局灶症状和体征 脑萎缩、脑供血不全症状, CT检查: 颅骨内板下与脑表面之间有新月形或半月形低密度影,少数为高密度、等密度或混杂密度影.,（四）脑内血肿, 临床表现 表现以进行性意识障碍加重为主, 与急性硬膜下血肿相似。, CT ：皮层或白质内有圆形或不规则高密度影，周围有水肿区。,五、开放性脑损伤 1、特点：有创口，可存在失血性休克易引起颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤. 2、分类：非火器伤与火器伤.,开放性脑损伤火器伤,六、脑损伤的处理 （一）病情观察的内容 意识状态、瞳孔、NS体征、生命体征、其他（头痛、呕吐、烦躁不安、遗尿等）,（二）特殊监测1 CT检查目 的 早期发现继发性脑损伤及其进展情况 以便及时处理; 判断疗效及后期有无脑积水，脑萎缩 等改变发生.,2 颅内压监测： 颅内压530mmH2O时,压力高低与治疗效果无明显相关性;颅内压530mmH2O时死亡率升高。 颅内压进行性升高,提示有颅内血肿可能;颅内压稳定在270mmH2O以下,提示无需手术 。, 经各种积极治疗，颅内压仍530mmH2O，提示预后极差。3 脑诱发电位：反映脑干、皮质下及皮质的功能情况。,（三）Glasgow昏迷评分法及脑损伤的分级 1、GCS昏迷评分法,2、 脑损伤分级 轻 度：昏迷时间在20分钟内,GCS在 13 15分 中 度：昏迷时间在6小时内,GCS在 9 12分 重 度：昏迷时间在6小时以上,GCS 在3 8分,（四）脑外伤昏迷病人的护理与治疗 呼吸道 头位与体位 营养 维持水、电解质、酸碱平衡 促苏醒及应用神经营养药物 预防和治疗并发症,（五）脑水肿的治疗,（六）手术治疗 开放性脑损伤 原则： 尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行，在应用抗生素的前提下可延长至72小时。, 闭合性脑损伤 颅内血肿的手术指征: 意识障碍程度逐渐加深 颅内压监测压力270mmH2O,并 进行性升高 有局灶性脑损害体征, CT示血肿较大或中线结构明显移位,脑室或脑池明显受压; 非手术治疗过程中病情恶化者. 注 意： 颞叶血肿易导致小脑幕切迹疝,手术 指征应放宽. 硬膜外血肿不易吸收,手术指征应放宽, 脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征： 意识障碍进行性加重或出现一侧瞳孔 散大的脑疝表现; CT示中线结构明显移位，脑室明显受 压; 脱水治疗过程中的病情恶化者., 注 意： 出现一侧瞳孔散大的脑疝表现者,应力争在30分钟、最迟1小时内手术,超过3小时将产生严重后果., 常用手术方式 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室引流术 钻孔引流术,（七）对症治疗及并发症处理 1、高 热： 原因：脑干或下丘脑损伤,呼吸道、 泌尿系或颅内感染； 处理：积极降温措施物理、药物.,2、躁 动 原因： 疼痛、颅内压增高、尿潴留 体位或环境不适； 处理