丙型肝炎进展海口肝炎医院

海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心,丙型肝炎进展,l HCV是非甲非乙型肝炎的主要病因l起病隐匿，临床表现轻微，常导致慢性肝炎。l全球约1.7亿人感染过HCVl1%2%的美国人有HCV感染l我国乙型肝炎仍占大多数l HBV重叠HCV感染的临床表现及病理改变更 加严重,概述,HCV的发现,l 70年代中期发现为非甲非乙型肝炎l 约2/3输血后肝炎是由非甲非乙型肝炎病毒所致l 1978黑猩猩非甲非乙型肝炎模型确定是由病毒 引起l 病毒生物学分子特性与黄病毒相似，后被命名 为HCV,HCV基因结构,5NC 3010-3033aa 3NC,341nt,衣壳 高变区 包膜 疏水膜 解旋酶 疏水 膜蛋白 RNA多聚酶 蛋白 蛋白 蛋白,HCV基因结构模拟图,l 3NCR-高度变异、Poly(u)、Poly(u/c)及98个 碱基高度保守区组成l 5NCR-340核苷酸组成，形成一个环柄杆结 构(stem-loop)l两端中间为开放读框(ORF)-9000个核苷酸l E1编码的糖蛋白可能不是单一蛋白，而有二 种或更多l 3端的ORF编码的非结构蛋白，至少包括6种 蛋白，包括蛋白酶、解旋酶、多种RNA聚合 酶及调节肽等l 4a基因产生的调节肽具有多种功能,HCV基因结构的异质性,E1区域，又称第一高变区(Hypervariable region ,HVR1)90nt有些病毒存在着第二高变区(HVR2)，即在E2/NS1区域近3-末端处21nt,基因型(Genotype),Okamoto-1,2,3,4型 Enomoto-PT,K1,K2a,K2b型 Simmonods-1a,1b,2a,2b型,l HCV至少存在6个基因型l HCV亚型已超过50个，最常见的为1a,1b,2a,2b亚型1,2,3 型及其亚型分布世界各地： 4型主要分布在非洲，是扎伊尔及埃及的主要基因型l 5型是南非的主要基因型l 6型及其亚型主要发现在亚洲,HCV慢性感染与体液免疫,HCV不能诱导保护性免疫 HCV感染后恢复期的黑猩猩不能防止8种同种或异种HCV再感染 HCV慢性感染的人或黑猩猩可多次发生急性丙肝或异种HCV重叠感染,HCV诱导的持续慢性的机理,宿主因素，如不能诱发保护性免疫 病毒因素，如病毒变异 与HCV-RNA整和到宿主基因无关 HCV诱导的宿主细胞及体液免疫反应不能预防及清除HCV感染,HCV准基因株(Quacispecies),大多数RNA病毒在复制过程中，易出错 在同一个体内很难找到完全相同的RNA基因基因之间关系甚密，这就是所谓准基因株 病毒准基因围绕主要基因，数量以主要基因为主 感染某一时期，各基因的分布状态代表宿主与病毒之间的最佳状态 主要基因起主要地位，是由于主要基因复制率较高之故 免疫靶基因不单是主要基因，而是基因的复合体,RNA病毒基因变异生物学作用,免疫逃避作用，导致病毒的持续感染 耐药病毒株的产生 疫苗失败 减毒活疫苗恢复致病性等 HCV-RNA基因复杂程度与相关肝病进展有密切关系 准基因越复杂，干扰素疗效也越差,HCV准基因株与宿主免疫反应,宿主体液及细胞免疫压力 病毒复制出错 HCV基因变异 逃避宿主免疫系统攻击作用 HCV持续感染,HCV准基因株与宿主免疫反应,产生中和抗体 中和抗体清除病毒的能力极有限 对所分离的病毒有作用 对准基因复合体无效 HCV中和抗体主要作用部位在HVR1区 HVR1基因的变化是体液免疫作用的结果 最近又发现E2保守区（HVR1外区域）分离到中和抗体,丙型肝炎实验室诊断,HCV抗体测定 HCV抗体测定的其他试验 分子生物学的检测 定性试验：检测血清中是否有HCV-RNA的存在 定量HCV-RNA测定：估计患者血清中HCV-RNA含量 HCV-RNA基因分型：确定HCV-RNA基因性质组织培养分离出的病原体对诊断非常有用,筛选试验HCV抗体测定,第一代HCV抗体 抗体检测用酶免疫测定法（EIA）-优点多，方便、重复性好、成本低 EIA-1是用HCV-NS4基因段重组抗原，命名为C100-3-敏感性及特异性均不理想 仅80%患者HCV抗体阳性 假阳性很高,筛选试验HCV抗体测定,第二代HCV抗体 EIA-2(1992)试验含有NS4、核心及NS3基因抗原-代表了多种抗原 敏感性及特异性有改善 HCV血清阳转平均窗口期（window periods）明显缩短 血清阳转的平均时间 EIA-周左右 EIA-1-16周 阳性率为95%,筛选试验HCV抗体测定,第三代HCV抗体测定 EIA-3含有重建核心和NS3抗原及NS5抗原 敏感性有增加(97%) 血清阳转时间为2-3周,HCV抗体测定的其他试验,第二代RIBA-抗HCV补充性试验 内含抗原与EIA-2相同 但以免疫印迹形式 结果可解释为阳性、可疑及阴性 高危人群中的抗HCV阳性标本，没有必要行补充试验 第三代补充试验（RIBA-3）其特异性更好,HCV-RNA定性试验,逆转录PCR RT-PCR方法各家不一，缺乏标准化 有许多因素影响着PCR方法，如标本处理及储存形式，引物设计、扩增倍数、反应条件、DNA产物的污染、扩增后产物检测系统等 严格的质控、操作人员的熟练程度尤为重要 药盒并不能完全保证结果的可靠性,HCV-RNA定量试验,估价血清中HCV-RNA水平 反映感染机体的病毒复制率及清除率 在未治疗的慢性丙肝机体内病毒负荷相对稳定 目前有二种方法可定量HCV-RNA水平，即靶扩增技术如定量PCR方法及信号扩增技术如支链DNA法,HCV基因型测定,检测基因型方法一般分为二类 ： 检测HCV基因的点突变的筛选试验 评估HCV基因更大片段的验证性试验 HCV基因型的筛选试验有 ： (1)对HCV高度保守的5-NC区域行限制性片段长度多 型性分析（RFLP） (2)对HCV-5NC区域行逆转录斑点杂交分析，又名 LIPA方法 (3)用型特异的引物对HCV核心基因巢式PCR。在临 床应用中RFLP与LIPA差异较小。 (4)病毒蛋白抗原性分型 评估HCV基因更大片段的验证性试验-序列分析,丙肝的临床诊断,抗HCV（EIA-2）+ 确诊 RIBA-2 PCR 肝穿 阴性 可疑 阳性 阳性 阴性 排除 PCR 肝穿 随访 排除,肝病严重程度的评估,肝活检-黄金标准 ALT水平-不能反映肝病的严重程度 血清HCV-RNA水平-不能评价肝病的严重程度 HCV基因型-HCV-1b型与严重肝病之间无关系,肝活检在丙肝中的作用,适应症 : (1) 持续性或间歇性ALT异常6月 (2) 疑有其他肝病如酒精性、脂肪肝或血色病等 禁忌症： (1)凝血功能严重异常 (2)终末期肝病 肝活检的不利因素 : (1) 产生并发症 (2) 患者拒绝 (3) 费用,肝炎活动度的评价,丙肝的组织学特征 : 脂肪变性 淋巴细胞浸润或淋巴滤泡形成 胆管损伤 非绝对，偶出现在慢乙肝或自体免疫性肝病中所有报道的特征性改变有所差异,Knodell肝组织评分,半定量方法 ,包括4个特征 : 汇管区周围坏死（碎屑坏死）伴有或不伴有 桥样坏死 肝实质细胞损伤 汇管区炎症 纤维化 评价肝炎症及纤维化的分级和分期系统 即（G0-G4）（S0-S4） Knodell积分常用来排除主观因素，但在实际应用 中并不能完全排除,肝活检的重要性,是评价慢性丙肝自然史 为治疗方案的选择提供依据 预示干扰素治疗的反应率 决定何时开始、推迟或终止治疗 如果知道HCV感染时间，肝穿刺结果则可 推知其肝病进展概率 有助于证实其他肝病 ，如酒精性、非酒精性脂肪肝或血色病等以便适当治疗,丙肝治疗后肝活检,目前仍没有统一意见。因此，除非特别需要（如第二次治疗开始），一般不作常规治疗后肝穿刺,ALT、HCV-RNA与肝组织学关系,ALT异常者肯定有慢性肝病的存在，但ALT正常者不能保证肝组织正常 ALT水平不能预示肝病严重程度 ALT水平不能预示肝组织内汇管区浸润、淋巴滤泡形成、胆管损伤及脂肪变性程度 HCV-RNA水平与肝组织学改变之间无相关，不能预示肝病程度的严重性 关于血液检查各参数缺乏与肝组织相关的机理仍不清楚 ：肝组织学改变的形成是动态因素与静态因素综合之结果 ，而外周血参数的检测，只反应检测当时的情况 。,丙型肝炎与肝细胞癌,HCV相关HCC流行病学,HCV相关HCC主要发生在HCC发生率为中等的地区，如北欧及日本在HCC发生率较高地区，HCC仍以HBV感染为主 在意大利、西班牙及日本，约50-75%的HCC与HCV感染有关 少数北欧国家如希腊，抗HCV阳性的HCC不到20% 美国各地区差异很大 来自南佛罗里达洲一份报告，50%以上的HCC中抗HCV阳性，许多患者为拉丁美洲人 来自Alaska报告，仅极少数HCC中可查到抗HCV，HCC的主要原因仍为HBV感染 Baltimore研究报道，约16%HCC患者抗HCV阳性，并且大多数患者HCV-RNA阳性 los Angelos的非亚洲的HCC患者约33%抗HCV阳性,HCV引起HCC的机理,确切机理仍不清楚 HCV核心蛋白在体外具有某些直接致癌作用 ： 能使鼠胚胎纤维母细胞转化为恶性细胞 具有抑制凋亡作用 HCV基因型对HCC的作用不一 HCV相关HCC的发生与肝硬化有关 在各种原因所致的肝硬化中，其致HCC的危险性不一,HCV相关其他危险因素,HBV与HCV同时感染：发生HCC的相对危险为82.5，而单纯HCV感染其相对危险性仅为6.6 饮酒：加剧慢性丙肝过程，加速发展成肝硬化，酒精可增加循环中HCV-RNA含量 卟啉病,临床表现,HBV相关HCC发病较HCV相关HCC为年轻 HBV相关HCC中常伴有肝硬化，而HCV相关HCC中几乎所有病例合并肝硬化 HBV相关HCC其癌肿常为单个，而HCV-HCC则开始就为多中心,HCC发生率,如果60%HCV感染患者发生慢性肝炎，其中20%患者在10年内发生肝硬化，则HCV感染患者的12%将发生肝硬化。如估计HCC每年发生的危险性为1-4%，则20年后，约1.2-4%的HCV感染者将发生HCC，而1.9-6.7%得慢性肝炎及9.6-33.5%的肝硬化患者将发生HCC。,丙型肝炎的治疗,干扰素治疗,具有抗病毒、抗纤维化及免疫调节作用 抗HCV的确切机理仍不清楚 目前常用的有四种-干扰素，即-2a、-2b、-nI及-C 其他类型干扰素尚待进一步评价,-干扰素,-2b干扰素是用人白细胞-2b基因通过重组DNA技术产生而成 -2a干扰素也是人白细胞基因经重组DNA技术产生，但其基因结构与-2b只相差一个氨基酸 -nI干扰素是人淋巴母细胞产生的9个干扰素亚型的复合物 -C干扰素(a-consensus interferon)是通过筛选各种干扰素亚型，保留其相同的氨基酸，形成一致的分子结构，然后根据此序列合成DNA，再进行克隆产生,干扰素应用对象,HCV抗体阳性或HCV-RNA阳性的慢性肝炎患者 ALT升高在正常上限的1.5倍以上 无严重其他并发症及精神异常 治疗前一年内曾行肝穿刺检查,治疗效果的标志,ALT被认为是一种理想的反应被定义为治疗结束后ALT正常持续在6个月以上 HCV-RNA消失也作为一个有效反应的指标,治疗反应,一般以三个时期来评价 ： 治疗过程中 治疗结束后 随访过程中,干扰素治疗的结局,无反应（无效）：ALT或HBV-DNA或 HCV-RNA 6月内没有降致正常或消失部分反应： ALT或HBV-DNA或HCV-RNA 治疗后有下降但没有至正常范围或停药后各 指标又出现异常完全反应（有效）： ALT或HBV-DNA或 HCV-RNA 治疗后正常或消失，停药后6个 月内仍正常复发：完全反应患者以后又始出现各指标异常,在治疗过程中可发生另外两种情况 ： 突破(breakthrough)，开始ALT降至正常 或HCV-RNA消失，而后ALT又开始 升高 或HCV-RNA转阳。 ALT水平在治疗中始终不正常 复发是治疗过程中ALT正常或HCV-RNA转阴，停药后ALT升高或HCV-RNA转阳 组织学上的改变对干扰素治疗效果的评定也是相当重要的,另外情况即 1)治疗结束后ALT接近正常，然后降至正常，这些患者按定义为无反应者，但其很可能有病毒学上的反应 2)有些患者为完全反应，但其HCV-RNA不消失，这些患者按定义为反应者，但很有可能复发。有些患者为部分反应，即ALT水平降低，但不正常，组织学有改善，血清病毒不消失等,首次治疗的反应率,以6个月为一疗程的治疗中,一般认为，治疗末反应率(ETR)为35%50%，持续反应率(SR)为8%21%，病毒ETR为27%35%，SR为8%12% 以12月为一疗程中，ETR与6月疗法无差异，但其复发率明显减少，SR为19%42%，2倍于6月疗法 近年来对干扰素治疗随机研究进行Meta分析认为首次治疗的最佳方案为3Mu，3/w12月,肝硬化患者干扰素资料,约20%30%HCV感染人群进展成肝硬化 肝硬化患者应用干扰素其反应率明显低于慢性肝炎 常规剂量干扰素在肝硬化中副作用明显增加 26个研究结果 1315患者 ALT复常率 HCV-RNA消除率肝硬化占434(31%) 27% 5%10% 慢性肝炎884(67%) 53% 20%35%,ALT正常的慢性肝炎干扰素治疗,一般认为ALT异常的慢性丙肝列入干扰素治疗，但对ALT正常的慢性丙肝是否应用干 扰素治疗尚不清楚,干扰素再治疗,对无反应患者再治疗 13组报道共591例无反应患者再接受不同类型-干扰素治疗 ETR SR 3Mu6月 5% 0% 3Mu6月 13% 3% 6月 11% 2%,干扰素再治疗,复发患者的再治疗 1）复发患者再治疗的ETR为77%87% 2）SR分别为15%、29%及43% 3）3Mu6u6月治疗与3Mu或/和6月疗 效相差不大 4）一般认为复发的再治疗有益，以 3Mu12月为佳,急性丙型肝炎,急性丙肝的早期发现，及时治疗有防止慢性丙肝发生的作用,儿童丙肝,儿童丙肝对干扰素反应率与成人相似,但令人担心的干扰素副作用如发育延迟(retardation)等,其他 ：免疫抑制治疗的丙肝患者，如肾移植、肝移植患者 1）有导致脏器排斥的可能 2）一般采用低剂量治疗或加用其他抗病毒药物 伴有自身免疫性肝病的慢性丙肝治疗 1）如采用干扰素治疗可使自身免疫性肝炎加剧 2）在此应使用免疫抑制剂治疗 伴有精神症状的丙肝患者一般不用干扰素治疗,利巴韦林(Ribavirin),利巴韦林是口服鸟苷类似物没有诱生干扰素的作用能抑制RNA和DNA病毒复制对HCV感染的治疗有一定作用 1. 使ALT正常 2. 组织学改善，炎症好转 3. 约30%40%患者有反应,干扰素与利巴韦林联合应用,干扰素a-2b3MuTiw6月及利巴韦林1000mg/日624月，平均18月，结果：治疗6月时，100%患者ALT正常，60%HCV-RNA消失，另外5例HCV-RNA水平有下降。随访17月后，除1例ALT异常外，其余病例ALT均保持正常，并且组织学上有改善，没有1例发生肝排斥反应及胆管消失。以上结果提示二药联合应用对肝移植后丙肝治疗有良好的前景。,派罗欣PEG-INTEFERON2a,聚乙二醇化（PEG)干扰素的特点,PEG = Polyethylene Glycol polymers惰性，无毒, 水溶性Pegylation（聚乙二醇化）将聚乙二醇与干扰素共价结合在一起，改善其生物活性PEG与水分子结合，体积增大，形成保护“屏障” 阻止蛋白酶降解 防止肾小球滤过 减少免疫原性,第二代PEG干扰素：真正的一周干扰素,0,25,50,75,150,时间（小时）,0,25,50,75,100,125,150,0,0,8,12,普通干扰素,Interferon-a (U/mL),4,125,100,小分子线性PEG干扰素,168,12 kDa PEG-IFN (ng/mL),0.5,1.0,1.5,Mo Tu We Th Fr Sa Su,Mo Tu We Th Fr Sa Su,201510 5 0,分支状大分子PEG干扰素（40KD) 派罗欣,40 kDa PEG-IFN (ng/mL),0 25 50 75 100 125 150 168,时间（小时）,时间（小时）,17,长效干扰素(Pegasys),聚乙二醇化 聚乙二醇分子在干扰素分子外面形成一个分子屏障，降低其免疫原性，保护其免受酶的分解体内滞留时间长 聚乙二醇干扰素吸收入血后，代谢速度缓慢，半衰期为40100 h，在用药168h后，仍能维持较高的血浓度，可以每周1次给药代谢途径 聚乙二醇干扰素30经肾脏代谢、其余大部分或与干扰素受体结合，或经肝脏的非特异性代谢而排出。,新的HCV治疗药物 派罗欣,聚乙二醇化技术可以克服传统干扰素IFN 的缺陷聚乙二醇化IFN-2a (40KD) (派罗欣) 治疗HCV感染的疗效显著优于传统IFN,铁负荷减少对HCV的影响,铁对肝组织损伤作用及加重肝炎的机理,非特异性作用 1) 增加氧化作用 2) 增加脂质过氧化作用 3) 耗尽肝细胞保护因子及巯基 4） 加剧免疫介导炎症反应 对病毒作用 1) 加速病毒复制 2） 加速病毒变异,对宿主免疫作用 1) 损害铁负荷抗原呈递细胞功能 2) 损害细胞免疫 a. 抑制Th1和细胞毒T淋巴细胞克隆效能 b. 阻止T淋巴细胞增生及成熟 c. 损害炎症前细胞反应(proinflammation cell) d. 损害杀伤细胞依赖的感染细胞溶解作用 3) 体液免疫：损害血浆抗体和补体依赖 调理素活性作用,铁负荷减少对丙肝的治疗作用,静脉切开放血术，能使丙肝患者ALT水平降至正常 联合应用的疗效优于单用干扰素治疗 但对HCV-RNA变化的研究尚无报道 38例丙肝随机分二组 N ETR SR 干扰素 21 29% 5% 联合组 17 59% 29%减少铁负荷包括：静脉放血术及使用铁螯合物，,细胞因子及免疫调节剂,GM-CSF及左旋咪唑与干扰素联合应用，不提高干扰素的反应率，相反增加其副作用 胸腺素-1，是一短肽(28氨基酸)，来源于胸腺，具有免疫调节作用 胸腺肽(thymosin)是有效的免疫调节剂，与干扰素联合应用对丙肝治疗有益,抗氧化剂及巯基供体,其他药物,对丙肝治疗良好反应的预示因素,常规反应定义 ETR为治疗结束后