围术期高血压的防治

围术期高血压防治,海军总医院 麻醉科吕 立 波,围术期概念： 一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。,围术期麻醉管理原则严于术前 慎于术中 善于术后,高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的发生率也在不断升高。 值得注意的是高血压患者的年轻化趋势！,与之相对应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加。,关于高血压相关基础知识的现代认知,（一）区别认识临床高血压病和围术期高血压 临床高血压病 围术期高血压 基础 病理生理状态 应激反应状态 病变 持续渐进发展 与激惹和刺激相关 病程 持续性 一过性,（二）高血压诊断标准的新观点 1、 确定诊断标准的意义 统一认识高血压水平 正常血压分型 高血压分级 最佳 120/80 一级 140-159/90-99 正常 130/85 二级 160-179/100-109 高限 130-139/ 85-89 三级 180/110 区别高血压类型 收缩期高血压 舒张期高血压 混合型高血压,2、 24小时动态血压监测（ABPM）,准确、客观反映24小时血压波动的状况 平均动态血压水平 血压波动的幅度 正常参考值 24小时动态血压 平均值 10% 正常 50% 安全有效,（二）高血压复合危险因素的评估, 年龄 血压并不完全是随着年龄增加而增高 既往心血管病病史 靶器官损害情况 糖尿病 糖代谢异常/胰岛素抵抗 是高血压综合症的主要环节 脂代谢障碍 改变微循环血管张力的调节 肥胖 体质指数 （Body Mass Index BMI 体重公斤/身高米2 ) BMI 20 消瘦 20 23 正常 24 27 超重 28 肥胖 BMI /= 30 对呼吸抑制剂如镇静镇痛剂敏感 BMI /= 35 睡眠性低氧血症发生率增加 吸烟 抗高血压治疗效应 降压谷峰值比（ T:P ）: 降压药最小疗效与最大疗效之比 理想的降压效果： 24小时血压平稳控制，避免波动,男性大于55岁 女性大于65岁 吸烟 总胆固醇大于6.5mmol/L 糖尿病 早发心血管疾病家族史,危险因素,1期高血压患者，无心血管疾病的危险因素,低危组：,包括1期高血压有12个危险因素者，2期高血压无危险因素或伴12个危险因素者,中危组,3期高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者,极高危组,急性围术期高血压最危险的并发症,主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂,动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血,高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭,高血压靶器官损害的结构因素微血管减少,早期 功能性 血管收缩致无灌注状态 后期 器质性 血管关闭，微血管数目减少,高血压对重要脏器功能的影响,（一）高血压对心血管功能的影响 外周阻力增加 左室后负荷 冠状动脉细小分支管壁增厚、胶原纤维积聚、心肌肥厚 冠状动脉血流储备能力 心肌缺血，心绞痛 心功能改变：舒张期功能不全,（二）高血压对脑功能的影响, 脑血流自身调节功能：调节曲线右移 上限偏移调节 可防止血压急剧上升造成 的脑血流突然异常增加 下限右移调节 不利于脑血流供应，一旦 血压下降更易发生脑缺血 腔隙性脑梗塞发生率 急性脑水肿,（三）高血压对肾功能的影响, 肾小动脉痉挛、硬化、狭窄 肾血流，肾小球滤过率 肾小球纤维化或玻璃样变肾单位萎缩 高血压 肾功能障碍,围术期高血压的显著特点,容易演变而导致低血压,血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或低血压,高血压患者术前评估,例如：一个患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规则，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常。对这个病人怎么办？,很多麻醉医师的观点,患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏了解，血压又未能很好控制，必须延期手术 。,外科医师的观点,患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备：如服用碘剂(甲亢手术)，清洁灌肠(肠胃道手术)，坚持按期手术。,处理的原则,一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益(患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。,另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度,I 期高血压病人,一般病人无异,II期高血压病人,有一定的麻醉危险性,III期高血压病人,有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关,文献报道的具体数据,第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺,第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%,第三期高血压未经治疗者则占30%。,如何降低高血压病人的手术风险,充分做好麻醉前准备和加强麻醉管理,1手术部位和种类及评估手术时间,对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险,2高血压程度,舒张压100ug% 中毒 容量血管 硝酸甘油 急性耐受,利尿药 利尿药 抗高血压治疗的传统药物 目前已不作为主要药物使用 在很多市售的抗高血压成药中，都有噻嗪类利尿药 (如复方降压片、珍菊降压片),麻醉中注意事项,通常术前口服的利尿药多为噻嗪类，此类患者麻醉诱导时因血管扩张，易发生相对低血容量性低血压,肾上腺能受体阻滞剂 作用部位：中枢神经末梢效应器 阻滞肾上腺能神经活性降低血压 受体 酚苄明 阻力血管容量血管 对心脏有兴奋作用（血压 反射性交感兴奋） 压宁定 外周（突触后1受体，舒张血管）、中枢 受体 作用特点 1 受体亚型选择性 1 + 2 心得安 1 2 （心脏作用为主） + 柳胺苄心定 2 内在拟交感活性 3 膜稳定作用 美托洛尔 1 T 1/2 3 4 小时 艾司洛尔 1 T 1/2 5 15 min 可用于哮喘、慢阻肺病人,3 受体阻滞剂 目前临床应用较多的一类药 通过阻滞心脏受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用但可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症,4 钙通道阻滞剂阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道细胞外钙离子向细胞内的转运减少从而抑制细胞的活动产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用,维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等,钙通道阻滞剂,能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用,注意事项,长期服用此类药者，因体内有一定水平的药物蓄积，必须考虑其与麻醉药的相互作用,钙拮抗剂 降压特点 1 血压下降程度与原高血压水平相关 不发生明显低血压 2 降压时能维持心排血量，不致发生脑肾 缺血等副作用 3 血管扩张作用适合于伴心肌缺血病人 心脏 异博定 硫氮唑酮 血管 尼卡地平 * 起效快、时间短 * 无负性肌力作用，较少发生低血压和传导阻滞,4 钙通道阻滞剂阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道细胞外钙离子向细胞内的转运减少从而抑制细胞的活动产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用,维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等,钙通道阻滞剂,能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用,3 受体阻滞剂 目前临床应用较多的一类药 通过阻滞心脏受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用但可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症,肾素系统抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 开创高血压治疗的新纪元 作用特点 1 改变病理变化，逆转心血管结构异常 # 心血管舒张功能改善 # 阻力血管腔经比 # 对血管活性物质的反应性恢复 2 增加动脉的顺应性 血管紧张素II拮抗剂 竞争性阻滞血管紧张素II的作用 作用特点 1 血流动力学作用 2 促使血管平滑肌C细胞生长,2血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl) 抑制转化酶 血管紧张素生成减少 常用药为卡托普利(巯甲丙脯酸) 主要作为口服药使用。,（三）围术期药物相互作用,术前抗高血压药物 注重降压治疗基础上的麻醉药反应术中麻醉用药术中麻醉用药 注重麻醉状态下的降压治疗效应围术期抗高血压药物, 全面评估术前抗高血压治疗效应 基础状态个体差异较大 评估抗高血压药物之间的协同作用 # 增强利尿 # 减少单一药物的副作用和剂量 抗高血压药物治疗与麻醉相关 术前是否停用降压药 （植物神经功能，影响围术期内环境稳定） # 术前应用降压药，不是术中影响循环的主要因素 # 麻醉期间易发生低血压的原因 1） 高血压病人的病理生理状态 2） 降压药与麻醉药之间不利的相互作用 药物相互作用的不利影响 1 交感神经系统活性下降: 代偿性外周血管收缩功能受损 2 对拟交感药物的反应改变 3 付交感神经系统占优势 4 镇静 5 麻醉药物反应改变：CA耗竭（Bp）、 阻滞（心肌抑制） 钙阻（传导抑制）,影响血压的因素,1 心排血量 心率、前负荷、后负荷、心肌收缩力2 外周阻力 交感兴奋性、 血管紧张素、 儿茶酚胺、 前列腺素、 缓激肽3 血容量4 血管弹性5 血液粘稠度,五、围术期高血压的处理 高血压围术期意外发生率: 心脏70% 脑 15% 肾 10%,（一）麻醉诱导期 可激惹或刺激引起高血压的因素 心理因素 易感因素 刺激因素 综合预防措施 1 咽喉部和气管内表面麻醉 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人，加用适量的抗高血压药物,咽喉部表面麻醉 可减少气管插管引起的心血管反应,高血压病人选择神经阻滞需谨慎 首先阻滞须完全 并配以适当的镇静 避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧 升高,甲状腺手术选择颈丛阻滞,易引发高血压,重度高血压病人不宜选择颈丛阻滞,轻、中度高血压病人选择颈丛阻滞,可同时用咪唑安定静脉辅助麻醉,椎管内麻醉,较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显,下肢、会阴部短小手术采用蛛网膜下腔阻滞,要注意容量补充，避免血压过度下降,硬膜外阻滞,必须控制好麻醉平面，广平面阻滞也可引起血压严重下降,加强容量监测，合理补充液体和合理使用血管活性药,全身麻醉,全麻大多采用静吸复合全麻,吸入麻醉药异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阻力，使动脉压下降，因此较适合在高血压病人中使用,吸入麻醉药不同程度的心肌抑制作用，伴有冠状动脉窃血现象、心肌细胞乳酸的增加和部分室壁运动异常而诱发心肌缺血,低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉方法对病人更为安全,异丙酚,心血管有一定抑制，作用呈现剂量依赖性血压下降和心排血量减少,咪唑安定,轻度全身血管扩张和心排血量下降,高血压病人麻醉,以咪唑安定、异丙酚、芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应,高血压病人施行全身麻醉,掌握好麻醉深度,麻醉过深，可引起低血压,麻醉过浅或镇痛不全，在手术刺激强烈时，可引起机体强烈的应急反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，一般为诱导期两倍，易引起血压升高，心率增快,联合麻醉,既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点,又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处,（二）麻醉维持期,1 调空适宜的麻醉深度 2 评估与手术操作、刺激强度、病变类型 相关的高血压反应 3 抗高血压药物的选用 # 强调个体化 病人 药物 药量 # 宏观调控与微调相结合 # 药物选择 起效快 时间短 易调节 # 小剂量 分次注射 # 注意事项 1）老年人特点 2）药物到位与药效到位 3）全麻三要素 镇静 镇痛 肌松,老年人高血压处理的特点,1 降压药生物利用度增加，疗效有增强趋势。2 药物代谢和排泄减慢，作用时间延长。3 血管对血压改变的自身调节作用减弱，用药后易发生体位性或低灌注性低血压。用药原则1 小剂量开始2 降压目标 血压降低20 25%,（三）麻醉恢复期,1 高血压发生原因 原有高血压病史 疼痛、焦躁 吸痰、咳嗽 高碳酸血症2 防治 插管前表面麻醉 消除躁动因素、适当镇静或催醒 抗高血压药物,气管插管与拔管时高血压的预防,实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时，最易引起高血压反应,喉部和气管内充分的表面麻醉,插管前静脉注射利多卡因11.5mg/kg,麻醉诱导前1min 12mg硝酸甘油滴鼻,气管插管前尼卡地平1520ug/kg静注，或乌拉地尔2550mg静注，或静注艾司洛尔100200mg,气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降20%25%，以免插管时血压反跳过高,根据具体情况可实施的方法有,在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。同时可实施一定深度麻醉下拔管,围术期高血压处理的基本原则,权衡 有效性 降压 安全性 可控 适度 防治低血压,围术期心律失常,心律失常的概念,所谓心律失常是指心脏活动节律不正常,引起心律失常的机理： 冲动发生异常 冲动传导异常 二者皆存在,围术期常见的心律失常,（一）窦性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）预激综合征（六）房室传导阻滞（七）电解质紊乱引起的心律失常,围术期心律失常的病因 一、术前存在的疾病或并发症： 二、麻醉用药： 三、电解质异常： 四、缺氧及二氧化碳潴留： 五、体温降低： 六、麻醉操作和手术刺激： 七、再灌注心律失常：,一、窦性心律失常1.窦性心动过速 窦性心律100次/分，130次/分不必处理。寻找原因、受体阻滞剂、异搏定、西地兰（心衰）。2.窦性心动过缓 窦性心律0.12秒。3）代偿间期完全。许多不需治疗，消除症状和诱因；器质性心脏病应积极控制室早。,室性早搏,2.室性逸搏心律 室律40次/分。应及时应用阿托品异丙肾或心脏起搏器。3.室性心动过速 1）连续3个或以上室早，QRS宽大畸形，0.12秒，P波。2）频率100次/分。3）R-R间期规则；4）窦性P波与无固定关系。5）有时有心室夺获和室性融合波。立即静注利多卡因、普鲁帕酮必要时直流电复律。4.尖端扭转型室性心动过速 受体阻滞剂，利多卡因和硫酸镁。5.心室扑动和颤动 扑动规则，频率150-250次/分。颤动不规则，频率250-500次/分。电除颤及心肺复苏。,室性心动过速,心室颤动,麻醉药物的影响 （一）吸入全麻药： 氟烷： 兴奋肾上腺素能受体室颤阈值降低恶性心律失常； 可产生心动过缓； 对心肌有抑制作用； 注意：禁止合用肾上腺素 心力衰竭时不宜选用 安氟醚、异氟醚： 作用仍为兴奋肾上腺能受体 诱发心律失常作用较小 注意：可用于心脏病患者手术 七氟醚、地氟醚： 新近生产，较前均更安全，尤其不易诱发心律失常,（二）静脉麻醉药：硫喷妥钠： 可使血压下降引起反射性心动过速；氯胺酮： 可兴奋交感神经、抑制迷走神经引起心动过速；羟丁酸钠： 可激活副交感神经使心率减慢； 注意：依妥咪酯、安泰酮对心率影响小。,（三）局麻药： 对心肌的自律性和传导性均有抑制： 抑制自律性抗心律失常作用； 抑制传导性致心动过缓、传导阻滞； 注意： 布比卡因不能用于静脉，否则可致严重心动过缓、停搏、传导阻滞、逸搏心律等而致死。,（四）肌松药： 肌松药一般对心律影响小。例外： 虎珀胆碱： 刺激胆碱能受体、抑制窦房结功能，心率 潘库溴铵： 抑制窦房结之交感神经，心率 阿曲库铵、三碘季铵酚等：均使心率增快,三、电解质异常 低钾、低镁、低钙： 可使心肌膜电位不稳定出现房性、室性心律失常，甚至发生室速、室颤等致死性心律失常； 可使洋地黄类、抗心律失常药物等易出现毒副作用等。 高钾、高镁、高钙 可造成心脏起搏源、心脏传导系统的抑制与阻滞，心肌收缩力的抑制与下降等心脏停搏、不同程度的A-VB，诱发或加重心力衰竭等； 高钾可导致或加重肾功能不全等。,四、缺氧及二氧化碳潴留,五、体温降低 体温低于340C： 室性心律失常增加 体温低于300C： 心室颤动增加 低温下ECG的表现是： 随体温下降-心率、各波及其间期延长,六、麻醉操作和手术刺激 压迫及牵拉反射