脑卒中高危人群的管理及临床治疗

脑卒中高危人群的管理及临床治疗,南山区慢性病防治院张春惠,主要内容,一、我国脑血管病流行情况二、脑卒中的高危人群三、脑卒中危险因素的干预,我国脑血管病流行情况,2008年完成的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死因死亡率高于欧美国家4-5倍，是日本的3.5倍甚至高于泰国、印度等发展中国家,来源：陈竺. 全国第三次死因回顾抽样调查报告M.北京：中国协和医科大学出版社，2008.,2007年,脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加,亚太NO1,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,脑卒中：我国日益重大的公共卫生问题,8.7%/年,2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果,脑血管疾病负担医疗费用和社会保障成本高昂,2003年我国用于治疗脑血管病的总费用约200亿元，其中缺血性脑卒中的直接住院负担就达108亿元2004年我国脑血管病的次均住院治疗费用为6356元，是农村居民人均年收入的2.0倍，是城镇居民人均可支配年收入的67%中国脑卒中的死亡率是心肌梗死的4-6倍，带来的经济负担是其10倍,二、脑卒中的高危人群,具有脑卒中高危因素的人群我们称之为脑卒中的高危人群。,脑卒中的危险因素,不可干预的危险因素：年龄、性别等可干预的主要危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、肥胖、其他危险因素包括：高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏体育活动、饮食营养不合理、口服避孕药、促凝危险因素,（一）脑卒中与高血压,收缩压每增加10mmHg，缺血性和出血性卒中分别增加47和54；舒张压每降低5mmHg，脑卒中的相对危险度降低44。,心血管主要危险因素相对危险度比较*,“五高”心脑血管相对危险度比较,1、JAMA. 1997;277:1775-17812、Diabetes Care 1999; 22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391,全国高血压患病率（%）的变化,估计我国目前有超过2亿高血压患者,高血压“三率”水平,高血压概念,高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。 经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。,高血压检出,建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来；高血压常见症状，称“无声杀手”；机会性筛查；重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5. 目标：提高人群高血压知晓率。,排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）,常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；,特殊人群高血压的处理（2）,糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。,易患高血压的高危对象的标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围： 男90 cm，女85 cm）；长期膳食高盐。长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。,高血压分层分级管理内容,高血压管理级别与调整,根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。伴心脑血管病，糖尿病高危3级管理：长期不变伴靶器官损害 高危3级管理：一般不变仅据血压水平 高危3级管理：可调整 或1-2个危险因素 中危2级管理： 可调整 管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理,高血压基层防治管理流程图,高血压双向转诊,一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二 转回社区：1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定,高血压管理工作考核,卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容：管理率 规范管理率 知晓率 控制率 高危人群登记率 高危人群管理率,高血压防治总结,高血压危害大；降压治疗效果好；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；管理：科学分级管理：重点管理高危患者预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次双向转诊：维护患者利益，互利合作考核评估：因地制宜，促进工作,（二）脑卒中与心脏病,心房纤颤者发生脑卒中危险增加5 倍 冠心病发生卒中的相对危险性为 2.2 高血压性心脏病的相对危险性为 2.2 先天性心脏病的相对危险性为 1.7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞,建议：1、成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监 测INR的情况下使用华法令（24mg/日）抗凝治 疗（INR：2.03.0）；年龄75岁者，INR控制在 1.62.5； 或口服阿司匹林（50300mg /日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg /日),（三）卒中与糖尿病,糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早1020 年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高24 倍。,我国糖尿病患病率呈上升趋势,糖尿病的诊断,WHO1999,糖尿病的治疗,糖尿病治疗总原则,以血糖为中心, 全面控制各种代谢紊乱因子。严格控制血糖: 空腹, 餐后, 平均血糖浓度防治心脑血管疾病 控制体重 控制血压 控制血脂 抗血小板治疗,2型糖尿病控制目标,（亚太2002.5）,高血糖控制措施,糖尿病教育 血糖监测 饮食治疗 运动疗法 药物治疗 口服药治疗 胰岛素治疗,糖尿病的治疗-口服降糖药,磺脲类胰岛素促分泌剂 非磺脲类胰岛素促分泌剂 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 其它,安全、有效 依从性佳 降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖， 降低HbA1C 避免严重低血糖 个体化，合理选择病人,口服降糖药选择原则,口服降糖药适应证,用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗血糖仍控制不满意者.用于治疗1型糖尿病 辅助胰岛素治疗, 减少血糖波动, 增加机体对胰 岛素的敏感性.,糖尿病的治疗-口服降糖药,磺脲类胰岛素促分泌剂 非磺脲类胰岛素促分泌剂 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 其它,磺脲类适应症,主要适用于尚有一定胰岛功能的、经饮食疗法仍不能满意的2型糖尿病病人,尤其是空腹血糖较高者在双胍类药物控制血糖失败时使用 或作为非超重患者的一线药物选择,磺脲类禁忌症和相对禁忌症,糖尿病发生酮症酸中毒时禁用口服药。有易发酮症酸中毒倾向者不宜再依靠磺脲类降糖药。因此类病人细胞功能已较差，应使用外源胰岛素治疗。在感染、手术等严重应激情况时，应暂停口服药改为胰岛素治疗。严重肝、肾功能不全者一般不用口服药治疗，应该使用胰岛素。,低血糖：是磺脲类降糖药治疗中最严重的 副作用，尤其是优降糖等。消化道反应如恶心、呕吐或肝功异常、 胆汁淤积，必需停药者2%。中等程度的体重增加较常见。其他：皮疹、瘙痒、红斑、溶血性贫血 和骨髓抑制等发生率6.66mmol/l（120mg/dl） 口服磺脲类降糖药继发失效胰岛素联合治疗 显著消瘦的病人 合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖 仍然未达标的患者( HbA1c7.0% ) 初诊糖尿病患者HbA1c8.5%,常用胰岛素制剂和作用特点,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗2-3月,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,一种口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,胰岛素补充治疗,（四）脑卒中与高脂血症,近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少1931%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（15umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压轻度同型半胱氨酸血症15-30umol/L；中度同型半胱氨酸血症31-100umol/L；重度同型半胱氨酸血症100umol/L以上。,Hcy升高的因素,来源：Hcy 是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢过程中重要的中间产物。血浆中存在氧化型和还原型Hcy两种形式，代谢： 甲基化过程，即通过叶酸循环途径，有甲基四氢叶酸作为甲基供体，VitB 12作为辅因子，在蛋氨酸合成酶的催化下形成L一蛋氨酸。叶酸循环中的限速酶为5，1O一甲基四氢叶酸还原酶。转硫过程，由VitB 6依赖的胱硫醚p合成酶催化完成，代谢产物进入三羧酸循环或由尿排出 。影响因素：年龄、性别、饮食和药物、某些疾病（肾功能不全、甲状腺功能低下）、遗传、维生素缺乏；,Hcy病理作用示意图,氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成,Stroke. 2004;35:345-347.,全程参与动脉粥样硬化的发生与发展,高Hcy的治疗,单用VitB6和VitBl2无效，叶酸、VitB6和VitBl2联合应用可以明显降低增高的血浆同型半胱氨酸水平建议一般人群应以饮食调节为主，对高同型半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素B族予以治疗。治疗方案：目前还没有统一的治疗方案。推荐每日给予0.40.8mg叶酸或同时合用小剂量维生素B12、维生素B6，可能会收到与服用大剂量相同的效果。,南山区开展H型高血压筛查情况,H型高血压人群防治流程,以现患或现管高血压患者为筛查对象， 检测患者Hcy水平,三级防控体系及职责,牙周病筛查,医院及社康职责负责从门诊病人、高血压报病系统、高血压登记和管理人群中筛查脑卒中重点高危人群，到制定个体化的临床治疗和健康管理方案，定期进行追踪随访。,颈动脉筛查,H型高血压筛查,（二）H型高血压筛查和管理情况,6-9月在蛇口医院28家社康中心共筛查高血压患者2314人，筛查率77.1%；15ummol/L人群中639人中管理397人，采用药物及生活方式干预，管理率达到62.1%；10ummol/L人群建议采用饮食等生活方式干预，以改善Hcy。,H型高血