腹水的诊断和治疗

腹水的诊断和治疗,腹水的概念,正常情况:腹腔内约有50ml的液体 润滑腹腔内脏器 有助于肠的蠕动 腹腔液体量超过200ml时称为腹水,肝硬化腹水发生机制 尚未完全阐明，目前主要有以下几种学说,充盈不足学说（60年代） 过度充盈学说或者泛溢学说（70年代） 周围动脉扩张学说(1988年) 选择性肝肾学说(1997年),肝肾相互作用学说把肝硬化腹水发展分成四个阶段,腹水前期 反应性腹水期 顽固性腹水期 肝肾综合征期,腹 水 前 期患者无腹水,无循环动脉扩张和充盈不足 肝功能不全以及门静脉高压 神经反射影响肾对钠的处理 此时的钠水潴留是自限性的,反应性腹水期通过周围动脉扩张学说方式出现腹水,肾脏钠水潴留明显增加 失代偿，总血容量增加 大量舒血管物质的释放 引起全身周围动脉扩张,顽固性腹水期,随着总血管容量的增加 有效循环血量相对不足 刺激感受器及球旁装置 交感神经及抗利尿激素 肾素血管紧张素醛固酮,顽固性腹水期,外周血管对血管活性物质敏感性低 肾脏对血管活性物质反应敏感性高 肾血管收缩、血流减少 肾脏对钠水重吸收增加 补充扩张的血管血容量,肝肾综合征期肝硬化失代偿期血容量回补,不足以有效地抑制交感缩血管系统激活 导致肾血管进一步收缩肾脏严重低灌注 不足以有效地抑制钠水潴留激素的释放 导致钠水潴留进一步加重和肾功能衰竭,肝功能不全和门静脉高压引起 肝-肾神经反射 为肝硬化腹水形成中始动因素,腹水的性质 漏出液 渗出液,外观 淡黄、稀薄 深黄、混浊 透明 血性、脓性比重 1.018 1.018凝结 不自行凝结 易凝结(纤维蛋白)粘蛋白试验 阴性 阳性细胞数 300 500炎症因素 无 有,肝硬化腹水,多为漏出液腹水白细胞或多形核细胞增多应考虑并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的可能性腹水多形核细胞计数大于或等于250个/m3对诊断SBP有重要意义，是抗生素治疗的指征,肝硬化腹水,腹水量较大时，虽伴有腹腔感染，腹水仍可呈漏出液联合检测肝硬化患者血清和腹水白介素-1、白介素-6、TNF-a、NO、 16SrRNA基因的变化对肝腹水合并SBP的诊断、疗效判断具有一定意义,肝硬化腹水,应指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大于25g/L，并与渗出液腹水有重叠近来有人主张用高SAAG（血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白11g/L）和低SAAG（30u/L为阳性，诊断敏感性100%、特异性质98.6%、准确性99.2%,良性腹水与恶性腹水,常规检查对鉴别良性、恶性腹水并不可靠联合检测几种标志物：纤维连接蛋白(FN)、ADA、甲胎蛋白(AFP)、铁蛋白与溶菌酶等ASLR(腹水-血清乳酸脱氢酶比率)与SAAG等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、特异性和准确性一般均在8090%,良性腹水与恶性腹水,铁蛋白于恶性腹水时升高，溶菌酶则降低肝硬化腹水SAAG常增高，恶性腹水时降低结合ASLR测定，可提高鉴别率腹水细胞染色体核型分析超4倍体异常可单独做出恶性腹水的诊断,良性腹水与恶性腹水,恶性腹水的患者腹水与血清的总蛋白、白蛋白、乳酸盐、铁蛋白、a2-巨球蛋白、a1-抗糜蛋白酶、转铁蛋白和白介素-8等的比值明显高于肝硬化腹水近年来国内有学者提出腹水端粒酶的检测有助于癌性腹水的诊断,腹水的诊断,详细询问病史和体格检查腹水量超过500ml时，可出现移动性浊音，大量腹水可有液波震颤、脐疝等腹水量超过200ml借助B型超声可出现液性暗区,腹水的鉴别诊断,肝硬化腹水有时在诊断方面需要同结核性腹膜炎、腹膜转移癌、肾源性腹水、慢性心功能不全致心力衰竭、心包炎、下腔静脉阻塞、营养障碍性疾病、粘液性水肿、Megissyndrom(女性盆腔肿瘤并发胸、腹水)等以鉴别,腹水的鉴别诊断 腹部膨隆,肥胖：腹部呈球形，脐凹陷，无移动性浊音，身体其他部位不同程度的肥胖表现胃肠胀气：全腹叩诊鼓音，无移动性浊音卵巢囊肿：腹部向前隆起，脐向上移位，两侧腹部叩诊呈鼓音，腹部外形不对称腹腔内其他囊肿与肾盂积水：病程长，无明显症状，腹部膨隆不对称,肝硬化腹水的治疗,初次、少量腹水患者经过卧床休息限制盐摄入量，控制水的进入量调节饮食（肝细胞修复需要）,肝硬化腹水的治疗,顽固性腹水患者，需严格卧床休息控制水和钠盐的摄入量，每日钠摄入量小于2g,水摄入量小于1500ml血清白蛋白低于2530g/l,血浆胶体渗透压下降，易促发腹水，应静脉输注人体白蛋白或血浆,关于利尿剂,卧床休息（体力）、消除紧张情绪（脑力）改善肝功能，降低门静脉压力纠正水电解质紊乱，血浆、白蛋白支持在预防感染的基础上，可以选择应用利尿剂,关于利尿剂,初次或少量腹水：安体舒通口服60180mg/d（醛固酮拮抗剂）再次或中等量腹水:安体舒通口服120240mg/d。速尿口服60120mg/d(也可以用静脉2060mg/d)顽固或大量腹水：安体舒通（180300mg/d），速尿口服120180mg/d(也可以用静脉40120mg/d),关于利尿剂,腹水最大吸收率为 700930ml/d利尿大于腹水最大吸收率，细胞外液流失循环血容量下降，肾小球滤过率减少加重钠、水潴留、电介质紊乱或肾功能衰竭,排放腹水与腹水浓缩回输术,直接排放腹水减轻腹腔压力一般一次排放量以20003000ml