防范医疗风险,确保患者安全

医疗安全与风险防范,防范医疗风险，确保患者安全晋宁县人民医院 医务科,一、医疗安全的概念二、风险防范三、医疗风险四、医疗风险防范五、建议,前言,医疗服务是一项科技含量高、风险大的工作，是认识未知和在一定程度上驾驭已知的艰难探索。任何的临床活动，甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动存在着医疗安全问题。正确认识医疗安全的重要性和防范风险，尽可能减少医疗安全事故，减少风险带来的损害，对于维护病人的权益，促进医院发展，更好地开展临床工作具有积极意义。,一、医疗安全的概念,医疗安全，即指医疗机构、医务人员和患者三方之间形成合法、有序、良性、健康的运作体系，以保障医疗行为价值实现的最终目的。当然，这种安全体系遭到破坏时并不排除中介机构、卫生行政部门和相应司法救济等公法领域相应机制的介入。,一、医疗安全的概念,医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把“安全第一”，对患者安全的思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。,表现1：医疗纠纷,医疗服务态度医疗服务价格病历书写规范药品、器械、其它医疗事故纠纷（技术、非技术）,非医疗事故纠纷,表现2：医院管理,领导责任：领导的认识、重视制度健全：制度要完善、执行到位建筑方面：地面太滑、管道破损、设计不合理、电梯医院感染：院内交叉感染外部环境：周围人群、医托、医闹、治安、地域因素平安医院建设,表现3：患者,患者自身：思想方面、行为方面、素养方面患者家属：不理解、要求高患者周围人群及患民族特点疾病本身：难度大、风险高特殊疾病：精神病、自杀行为,表现4：医生,身体方面：有被攻击的危险思想方面：道德滑坡的危险素质方面：相互拆台、泄露隐私、侵权的危险经济方面：商业贿赂的危险行医方面：过度治疗的危险（3个目的）责任方面：发生医疗事故的危险,表现5：媒体,行业目的：提高网络点击率、电视收视率个人目的：想尽快出名、受人指使、打击报复行业竞争：媒体自身生存经济目的：提高收入风险问题：报道医疗案件风险最小,表现6：政府,投入不足：卫生行业投入滞后和不足投入错位：大城市投入多，基层投入少机制机制：管理机制、用人机制部门推诿：好事争、坏事躲稳定和谐：怕出麻烦、怕丢位置、怕处理人,二、风险防范,风险：某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征。有狭义风险和广义风险之说。 风险防范：是有目的、有意识地通过计划、组织、控制和检查等活动来阻止防范风险损失的发生，削弱损失发生的影响程度，以获取最大利益。,二、风险防范,医疗风险的因素是指整个医疗过程中，引起或促使损失、损害事件发生和扩大的原因或条件。要防范医疗风险，并将事故所造成的损失和损害减少到最低限度，就必须研究和认识引发事故的原因和各种影响因素，查找风险点，借鉴前人的经验教训，以找到相应的防范措施和对策。,三、医疗风险,主体因素：由于医学是一门未知科学，医疗水平的有限性和差异性，医务人员的道德水平、责任意识、告知义务，保密意识，医务人员的协作关系不一致等是造成医疗风险的主体因素。这方面的案例很多。客体因素：同一病人可能感染多种疾病，不同的病人政治地位、社会关系、生活习惯、方式、对药械的敏感程度不同，这些往往被临床淡化或忽视，容易造成医疗事故，从而加大医疗风险，这种风险因素是主要的。另外病人参与是否到位也是风险大小的一个方面。,三、医疗风险,疾病因素：疾病发生发展的复杂性和多变性是造成医疗风险的重要因素。在临床上经常看到相同疾病在不同个体上会表现不同症状，疾病的发展和转归也不一样，治疗上出现呈现出多样性和复杂性，这就给临床诊断和治疗造成难度，从而加大医疗风险。处理好这个问题的关键是由医疗水平决定，这是医院的差别，也是医生的差别。,三、医疗风险,仪器设备因素：医疗仪器设备是造成医疗风险的一大因素。设备设计生产、固有特性、应用环境、人为因素、性能退化等存在医疗风险，工作人员操作不当、不熟练或误操作致设备故障，可能会造成医疗安全事件，有可能是恶性事件。植入性器材远期性能变化也会带来医疗风险。风险较大的医疗设备有呼吸机、高压氧、放疗、介入、放射、超声、检验等。,三、医疗风险,药物因素：人体对药物的敏感性、药物自身的毒副作用、药物的质量问题、药物的配伍不当，药物的使用不当均会给医疗过程带来风险。其它因素：医院的建筑规划是否人性化、是否安全，安全管理是否到位、制度是否健全落实，行业的痼疾是否消除。,例一,新华网2009年3月22日信息：天津市蓟县妇幼保健院，18日到19日发生的新生儿院内感染已得到有效控制，目前未发现有续发病例。6例重症新生儿相继转往北京儿童医院救治。 据天津市卫生局新闻发言人介绍，截至22日下午2时，共造成5例新生儿死亡，另有1例仍在该院接受治疗。根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，均革兰氏阴性菌感染，其中2名结果为阴沟肠杆菌。因此，确定为医院内感染。,例二,2009年11月17日，通城县中医院在对患者赵荣彬施行右股骨全麻行骨折开放复位钢板固定手术治疗中，由于经治医生的严重不负责任，违反医疗操作规程，本应在右腿施行的手术，却在健侧左腿相应部位作了手术，造成严重的医疗责任事故。,例三,2009年2月10日，卫生部通报，甘肃省金塔县人民医院在2008年的全县职工健康体检中，对数千人进行的血常规、肝功等项目的临床检验中没有相应的原始检验记录，没有出具真实有效的检验结果。调查发现，医院每年向检验科下达明确的经济收入指标，并向检验人员工资的30%与科室业务收入挂钩。,例四,2007年11月21日，孕妇李丽云被其丈夫肖志军送到北京朝阳医院京西分院。因肖志军无钱，医院决定免费为其妻入院治疗，肖志军拒绝签字同意医院立即进行剖宫产术，长达3个小时僵持过程中，医务人员、旁观者和到场警察苦苦劝告，肖志军仍不同意签字，造成母子双亡的惨剧。这是患者及家属不配合的结果。,例五,据新华社齐鲁晚报报道2010年6月10日7时许，山东大学齐鲁医院肿瘤中心一名50岁左右的女医生在医院内被杀。11日7时20分左右，这家医院肿瘤中心的一名女护士再次遭到袭击，被凶手连捅数刀。凶手11日实施第二起案件时被当场抓住。据济南市公安局刑警支队支队长孙连和介绍，两起事件为同一人所为，凶手系因宿怨杀人。,例六,芜湖市第二医院骨科主任利用有权决定使用何种品牌医疗器械的职务便利，自2002年8月至2006年初，多次收受医疗器械厂家的回扣款56万余元。这名骨科主任被芜湖市镜湖区法院一审判处有期徒刑13年。让人回味的是，每次回扣都记在笔记本上。,四、医疗风险防范,医疗风险防范主要是对应医疗风险的因素而采取相应的手段和措施。医疗质量是医院生存发展的永恒主题，确保医疗安全是医院正常运行的重要保证。医院必须把医疗安全建设作为医院医疗质量管理的核心内容来抓，不断加强和完善医疗安全及预警机制的建设，按照国家法律法规的要求，规范医疗安全管理，完善医疗安全机制建设，才能把握好新形势下医疗安全的特殊性，把医疗风险降到最低水平。,四、医疗风险防范,一、建立医疗安全目标责任制医疗安全防范的关键对策是完善医疗安全责任制，使各个科室和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。只有将责任落实到个人才能从根本上解决问题，院长要与各个科室主任签订安全生产目标责任书，科室主任要对全科的医疗安全负主要责任。科主任要制定保障本科医疗安全具体的措施，科室人员则按照措施进行医疗工作，切实做到医疗安全层层落实到位。,四、医疗风险防范,二、开展医疗安全教育在所有行业的道德规范中，医德特别重要，它表明医务人员肩负的使命和承担的责任。提高医德水平，可采取讲座、座谈会等多种教育形式加强对医务人员的医德教育。还要进行普法教育，特别是对执业医师法、传染病防治法 侵权责任法及医疗事故处理条例等法律法规进行培训。让每一位医务工作者都认识到，法律、法规、规范、 制度是医者执业的底线，是维权的依据。同时树立三种意识：风险意识、服务意识、维权意识。,四、医疗风险防范,三、加强医疗缺陷监控医疗风险潜藏在日常的医疗缺陷中，且具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处监控缺陷，以防患于未然。建立健全医疗缺陷预警制度，科室一旦发现医疗缺陷，需及时向上级报告，以便采取干预措施，避免或降低医疗缺陷带来的风险；分管领导用职能部门应深入科室检查，对发现的医疗安全隐患及时采取必要的措施。另外，要做好应对风险发生的准备工作，尽量降低突发医疗事件对医院工作的负面影响。,四、医疗风险防范,四、严格实行技术准入和人员准入制度对高难度、高风险的新技术项目开展实行严格的准入，首先评估是否安全有效，以保证临床医疗质量。对于医务人员、实习进修人员、返聘人员等，要严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位职责，同时加强全面的安全教育和管理，严格落实三级医师查房制度，重大手术术前讨论制度、手术分级管理制度等，杜绝违反医疗操作常规行为的发生。,四、医疗风险防范,五、加强对高风险科室的管理ICU、急诊室、手术室等是高风险科室，患者通常都是急、危、重，病情变化大，抢救工作刻不容缓，稍有疏忽极易发生医疗纠纷。外科系统、妇产科、儿科风险也较大，针对这些科室要加强管理。同时在工作中，突出重点环节的管理。针对重点科室、重点部位、重点人员，有针对性的进行监督检查，发现问题及时整改。对于节假日期间特殊时间段以及患者转出、转入特殊环节等，做好处理突发事件的准备。,四、医疗风险防范,六、加强医院感染管理医院感染对患者健康危害极大，可造成群体发病，给患者和医院带来很大损失。成立院感组织，制定院感制度，严把医院消毒质量关，定期对全院各科室的医院感染管理工作进行检查监督，尤其对重点科室，发现问题时要及时反馈，查找原因及时整改，对发生医院感染的易感因素进行目标性监测，根据医院感染管理工作中出现的问题，及时集相关科室人员的专题研究。,四、医疗风险防范,七、加强病历质量管理病历既能反映医护质量，又是重要法律证据。保持病历的客观、真实、完整，对医疗事故的举证提供科学依据。要经常组织检查和培训，要求医务人员掌握其中的要求和内容，严格按照病历书写基本规范，做好疑难病历的记录，医嘱内容要与病程记录相吻合。加大病历环节质量的监管力度，对不合格病历的书写者严格按照相关规定进行处理。定期通报病历检查情况，增强医务人员风险意识，从而提高医院的医疗质量。,四、医疗风险防范,八、重视医患沟通目前，要达到医患双方理想的沟通还存在不少困难。首先医患沟通的意识还没有树立，不但医方也缺乏，患方缺乏；其次沟通机制没有建立，只是停留在文件上；第三沟通的渠道还不畅通，双方都缺乏一个平台，医生没有足够的时间听取患者反馈治疗的感受，患者也不知道去哪里、跟谁反映自己在治疗过程中出现的一些问题。困此加强沟通，才使患者真正能够参与到医疗风险防范之中。,四、医疗风险防范,九、加强医院医疗服务信息化建设要在医院开展了医疗服务信息公示，坚持住院患者费用清单制，做到让患者对诊疗收费标准、药品价格、自己的病情、做何种检查项目、自己的经治医生“五个明白”；对诊疗程序、诊治专家、手术应履行的手续、诊治项目和价格、服务承诺“五个知道”；对检查、诊疗、用药、收费、服务“五个放心”。同时主动走向社会，积极参与公益活动，宣传医院的服务，增加社会的公信力。,五、建议,根据美国医疗风险管理研究结果显示：医院如果能够掌握存在于医院各个环节的风险所在，那么风险的发生率就会大大降低。所以一旦医疗风险范围和风险等级确定，医院和患者潜在的损失和伤害就得到较好的控制。这就是人们所说的风险评估或风险预测，可在风险发生前或发生后进行。,五、建议,一、控制处理法控制是避免、消除医疗风险或减少医疗风险发生频率及控制医疗风险损失扩大的风险处理方法。有避免、预防、抑制、集合与分散。避免：是指停止可能产生某种风险的医疗服务，以此达到回避因实施该服务可能导致的风险的行为。如不具备确保产妇完全分娩所必须的医务人员和设备，可采用暂时关闭产科病房的对策。这是一种消极的方法。,五、建议,预防：在风险发生前，为了消除或减少可能引发损失的各种因素而采取的处理医疗风险的具体措施，其目的在于通过消除或减少风险因素而达到降低损失的频率。如进行风险教育、加强医务人员责任感；通过技能培训、进修学习提高技术水平；通过建立和完善临床督导制度，提高医疗服务质量等。这是一种积极的，更为适用的风险处理方法，也是医院谋求自身发展的派生职能。,五、建议,抑制：在风险发生前后采取的措施而减少损失的范围或损失程度的行为。由于医疗风险是客观存在的，所以风险抑制是处理风险的必要方法。集合与分散：集合是集合多家医院，便之相互协作，直接分担所遭受的损失，提高各医院应对风险的能力。医院可通过横向联合组建医疗集团，以利于分散或减轻单个医院可能遭受的损失。,五、建议,二、财务处理法由于人们对风险的认识受许多因素的制约，因而对风险的预测和估计不可能达到绝对精确的地步，而多种控制风险处理方法都有一定的缺陷。因而必须便用财务处理方法，以便在财务上预先提留各种风险预备金，消除医疗风险事故所造成的经济困难和精神忧虑。有自留和转移。,建议,自留：是医院自己承担医疗风险所造成的部分和全部损失。风险的自留有主动和被之分。主动是指明知有风险但无适当处理方法或因自己承担风险更为经济，或因风险较小，医院有能力承担。被动自留是指对风险的存在无动于衷、不予以理采，或明知有风险而听之任之。一般是指无法转移的风险或不能防止的损失，缺乏专业知识或没意识到风险存在 以及损失本身可以承担时，采用这种方法。,五、建议,在当前没有好的风险分担的形势下，这种方法是我国大部分医院采用的风险处理方法，一旦发生差错事故，医院得自己承担，但随差医院赔偿数额的增加，单纯的自留风险往往给医院造成巨大的经济损失，甚至危及医院的生存。目前较为有效的方法是医院内部建立赔偿准备金，由医院、科室和医生共同筹资，分担医疗风险，同时也增加了医院主动进行风险预防和控制的压力。,五、建议,转移：采取多种方法把风险转移出去，避免自己独自承担损失。保险业中风险转移可分为直接转移和间接转移。直接转移是将与风险有关的财产或业务直接转移给他人或团体；间接转移是仅将与财务或业务有关的风险转移。风险转移主要有非保转移（如血制品的风险转移给血站、器械转移给商家）等和保险转移，保险转移是今后的趋势和主流。,五、建议,医疗风险的转移可以从医疗事故争议中解脱出来，更加主动地进行事故预防与风险防范，加强质量控制与医疗安全，为医院建立相对宽松的环境，患者也可以直接从中受益。客观地说，通过保险公司三方介入，加上医学鉴定，会使医疗事故争议事件处理更为公正、更为公平、更客观实际，从而建立起理性、规范、法制化的医疗争议处理机制。,五、建议,医疗风险难以避免，想找到能让医患双方都能接受的方法比较困难。采用四位一体的方法较为妥善，即政府、医院、患者、企业共同参与医疗风险，建立风险保险制度。政府采取行政干预和财政投入两种方式参加医疗风险保险，行政干预是卫生行政部门通过行政命令要求医院参与风险保险，医院参与的越多，保险金就越多，保险金所起的作用就越大，效果就越好，就能达到医疗风险均摊的目的；财政投入为政府可按国民收入的百分率来支付医疗风险保险部分费用。,五、建议,医疗机构按业务收入的百分率、医院等级、床位数量和岗位风险的大小给予不同额度的投保。患者投保的部分可参照保险法、医疗事故处理条例等，依据本地平均生活水平，确定各种医疗保险金额，由患者就医时投保。医药器械厂商可按药品销售额度交纳一定的保险金。这样通过各方共参与 来合理分担医疗风险的费用，从而实现分散风险、消化损失的功能。但种方法需经济、社会发展到一定程度才可以进行。,患者安全十大目标,目标一：严格执行查对制度。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程。目标四：严格执行手卫生规范。目标五：提高用药安全。 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生。 目标八：防范与减少压疮事件的发生。目标九：鼓励主动报告不良事件。 目标十：鼓励患者参与医疗安全管理。,1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两 种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的 确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为 最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。,目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性,3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接 程序与记录文件。 4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗 操作前辩识病人的一种手段。,目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性,1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应 向医生重述，在执行时实施双重检查。 3、 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时， 接获者必须规范， 完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。,目标二： 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确 执行医嘱。,1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与 物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与 认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。,目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误,1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手 卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当 遵循医院感染控制的基本要求。,目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。,1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻 醉药有管理和登记制度，符合法规要求。 2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯 化钾、磷化钾及超过 0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有 醒目标志。 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放， 输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。,目标五：提高用药安全。,4、 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时， 都有严格的二人核对、 签名程序， 认真遵循。 5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程 序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。,目标五：提高用药安全。,7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。 8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对 输液病人最高