高通量透析与血液透析滤过

乐山市人民医院 肾科,高通量透析与血液透析滤过,1,2,目录,血液透析简介（血液透析）HD 高通量透析（HFD）及临床研究 血液透析滤过（HDF）临床研究 金宝HDF机器介绍,3,肾功能主要是排泄和分泌,清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节电解质平衡,分泌功能,调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产(促红素)调节钙质的摄取(激活维生素D),排泄功能,4,血液透析 血液透析的目标是取代肾脏的排泄功能。 通过人为方式从人体中清除多余的液体和不需要的溶质（废物） 在血液透析治疗中，患者的血液通过人造肾脏（透析器）在体外循环。 透析器包含两个腔，二者有滤膜分隔，其中一个腔灌注血液，另一个腔灌注透析液。滤膜具有半透性，可以允许水和不超过一定大小的溶质通过。 体外循环由血液透析机器控制，机器也负责配制透析液。,5,体外循环,此流程图显示了血液透析治疗中的体外循环。在血液循环（左侧）中，血液在泵推动作用下通过透析器。在液体循环（右侧）中，配制好的透析液在泵推动作用下通过透析器。,6,血液净化的治疗模式,根据原理血透（HD）血滤（HF）透析滤过（HDF）血浆置换(PE) 血液灌流（HP）全血/血浆吸附,根据治疗时间： 间隙性 持续性,HD,7,血液透析治疗模式,8,血液透析,血液透析：主要通过弥散清除小分子溶质,9,血液透析（HD）：弥散,影响弥散的因素：浓度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子体积过滤器特征膜的类型、厚度、表面积,血泵,溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动,透析液,10,透析液流向与弥散清除率,反向流动以获得有效的弥散过程确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液,透析流的流动方向与血流相反,11,高通量透析(HFD),一、高通量透析优点高通量膜的生物相容性好，能够减少机体炎症反应，降低机体氧化应激反应，减少心血管疾病发生，保护残肾功能延迟透析相关淀粉样变性的发生降低PTH并改善高转化型肾性骨病改善营养改善脂代谢降低死亡风险美国疾病控制中心(CDC)认为高通量透析即是所用膜的超滤系数20 ml/(hmmHgm2）的透析,12,透析器分类,13,14,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究,15,方法,日本东京的一个透析室的随访资料19681994的新病人819例，低通量透析1984年60%患者换高通量透析,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 1101,16,改HFD后透析前2MG显著下降,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 1101,17,HFD组腕管综合征危险降低50%,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 1101,18,HFD降低淀粉样变危险,Group I：低通量低生物相容性Group II：低通量高生物相容性Group III：高通量高生物相容性,Nephrol Dial Transplant. 2000. 15(6): 840-5.,19,HFD延迟透析相关淀粉样变性,日本东京的一个血透中心的随访资料： 19681994的新病人819例,低通量透析； 1984年60 %患者换高通量透析改为高通量透析后，透析前血2微球蛋白明显降低，腕管综合征危险下降50%,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 10961101,20,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究,21,方法,日本的一个透析室1999年10月份的514名患者测量基线2MG根据中位数把病人分为两组随访到2003年主要终点：死亡,Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 571577,22,较高组非心血管死亡危险增加5%,2MG分界线32.3mg/L：,Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 571577,23,透析前2MG是全因死亡危险因素,死亡风险（RR）,N = 1813p = 0.001,J Am Soc Nephrol 17: 546555, 2006,HEMO研究的再分析,24,透析前2MG是感染死亡危险因素,Clin J Am Soc Nephrol 3: 6977, 2008,HEMO研究的再分析,25,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究,26,HFD降低死亡风险39%,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 1101,27,方法,新加坡1991年到1996年新进入透析的患者715例分为低通量组和高通量组最多随访5年终点：死亡,Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-42,28,HFD降低死亡率40%,Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-42,29,方法,1996年法国106个透析中心参加的营养横断面研究20个中心参加了营养与预后的随访研究11个中心的650例有透析器资料：HFD=46%随访两年终点：死亡,Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.,30,HFD降低死亡风险38%,Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.,31,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究,32,HFD与死亡风险关系的随机对照研究,HEMO研究MPO研究,33,试验设计：定义,通量定义HFD：2MG 20mL/minLFD：2MG 1.2排除存在可能影响结果的情况的患者近期准备肾移植恶性肿瘤，预期生命短严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞大量蛋白尿,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,42,MPO：HFD(LFD)透析器定义,高通量组（低通量组）高通量合成膜或改良的纤维素膜Kuf 20 mL/h/mmHg （ 500 ml/min （ 0.6 (=0)蒸汽或 ETO 消毒,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,43,MPO：患者分组,A=未开始B=违反方案C=提前终止D=Kt/V1.2,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,44,HFD和LFD死亡危险无差别,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,45,Alb40g/L者，HFD降低死亡风险37%,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,46,糖尿病者，HFD降低死亡风险38%,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,47,糖尿病合并Alb 1.2排除存在可能影响结果的情况的患者 近期准备肾移植 恶性肿瘤，预期生命短 严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞 大量蛋白尿,52,MPO研究,1: 高通量透析组与低通量透析相比患者死亡危险有差别2：白蛋白 17L (Turkish) ; 20L (CONTRAST) ; 23L (ESHOL),CONTRAST,10,20,30,ESHOL,Turkish HDF,后稀释对流量 (L),与HD治疗相比更少的全因死亡,与HD治疗相比类似的全因死亡,后稀释HDF治疗中的对流量与HDF较HD生存获益的影响,高容量的后稀释HDF治疗并不那么容易达到,首先，高容量的后稀释HDF治疗需要高的血流量 350 ml/min (cf. ESHOL)并不是每个病人每次治疗都能够实现其他，高通量的后稀释HDF治疗需要医护操作人员高超技术确保对流量的持续稳定后稀释HDF经常被不断的跨膜压报警打断并需要医护人员的不停的手动调整自动化系统控制对实现高对流量后稀式HDF治疗将更加必要UltraControl 是非常有效的工具,什么是 UltraControl？,一个生物反馈系统,自动跨膜压扫描系统,自动跨膜压扫描UltraControl 功能能够自动识别最佳的跨膜压并且防止凝血风险以及跨膜压报警为每一次治疗、每一个病人自动实现最佳对流量,最佳 TMP,超滤率,治疗开始,治疗中,治疗结束,TMP,ULTRACONTROL performs automatic TMP scans to find the optimal TMP,自动扫描TMP,The plateau is a critical TMP area and should be avoided,90,不同的方法来控制在HDF的对流,VINF,TMP,Treatment time,压力控制模式,set,VINF,TMP,Treatment time,容量控制模式,变数,set,设定值VINF 无法实现的风险高 TMP失控地漂向上 TMP报警和中断治疗 在高血液浓缩时增加凝血风险 对流量少于最大,更易于运行 更大的对流量 需要手动检查,变数,91,避免血压过大波动预防透中并发症（低血压）使治疗不稳定患者更安全帮助评估干体重,标配血容量监测系统,92,现象：在血液透析过程中，血容量会减少 原因：超滤导致体液减少，从而血管内血容量减少结果：患者出现低血压症状,细胞内液,细胞