病例讨论20160220

疑难病例讨论,福建医科大学附属第一医院 肾内科,病史特点,中老年男性，慢性病程有多系统、多器官受累表现： 1、肾脏：临床表现为肾病综合征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿 合并肾功能不全：肌酐 ，尿素氮，GFR 。尿特定蛋白：非选择性蛋白尿肾脏彩超：双肾弥漫性病变，双侧肾脏稍肿大,病史特点,2、心脏：活动后胸闷病史2年，符合典型心绞痛表现心律失常：心脏体检（房颤）、动态心电图（频发房性早搏、短阵性房性心动过速）心功能不全：NT-proBNP 心脏彩超：左室壁增厚，左室舒张功能减退,病史特点,3、血管：血压降低（入院BP 100/60mmHg）直立性低血压（动态血压：白天血压低于夜间血压）4、血液系统：轻度贫血（两次血常规：RBC ，HGB ）凝血功能：轻度异常,病史特点,其他辅助检查：血清免疫电泳：lam轻链，IgA、kap轻链，IgM、IgG正常。自身免疫抗体：抗RNP/Sm抗体：阳性，抗SM：弱阳性，补体C3、补体C4、ANCA、ACA、RF均正常。甲状腺功能：FT4轻度 。乙肝三对：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）， HBV-DNA轻度，转氨酶、胆红素大致正常。 （乙型肝炎病毒携带者）,病史特点,肝纤维化指标：透明质栓空腹血糖、餐后两小时血糖轻度腹部彩超：胆囊壁水肿肿瘤标志物、心电图、胸片、肝脏彩超未见明显异常。未提供信息：尿免疫电泳分析（尿lam轻链）？骨髓检查？FT3、sTSH、甲状腺彩超？ANA、ds-DNA？HCV、梅毒？OGTT试验？,病史特点,既往史：否认“结核”病史。未提供的病史：既往是否有类风湿性关节炎？炎症性肠病？骨髓炎？支气管扩张？等病史。,诊断与鉴别诊断,系统性淀粉样变性？,肾病综合征,多系统多脏器病变受累,淀粉样变性,淀粉样变性是由多种原因造成的淀粉样蛋白物在组织中沉积，常累及多系统多器官，常受侵犯的器官有肾、心、肝、胃肠、神经系统、舌、脾、皮肤等，受累器官主要表现为器官肿大及功能障碍。,淀粉样变性,临床表现取决于受累器官及损伤程度：肾脏：肾脏肿大、蛋白尿、肾病综合征，最终发展为肾功能衰竭。心脏：心肌肥厚、心脏扩大、心律失常、心绞痛、心功能不全。肝脏：肝脏肿大、血清碱性磷酸酶升高。骨髓：血象异常及出血倾向。胃肠道：恶心、呕吐、腹泻、便秘、溃疡、穿孔、肠梗阻。关节肌肉：多发性肌痛、慢性关节痛、腕管综合征。自主神经：体位性低血压,淀粉样变性,诊断标准：原因不明的器官肿大和（或）器官功能不全。血和（或）尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。活组织病理检查及刚果红染色证实为淀粉样变性并经免疫组化检查证实为链或链。 活体组织病理检查是诊断本病的必需条件。,淀粉样变性,诊断依据：多系统多脏器功能损伤 （肾脏、心脏、血管神经、血液系统）血清lam轻链升高进一步检查：尿免疫电泳分析病理活检、刚果红染色、免疫组化 （病例取材：肾脏、肝脏、齿龈、直肠、骨髓）,原发性系统性淀粉样变性,为AL型淀粉样变，为最常见类型，可在患者血清和尿中检测出免疫球蛋白轻链，病变主要累及肾脏、心脏、肺、周围神经和血管，可表现为肾病综合征、心力衰竭、心绞痛、直立性低血压、腕管综合征等。目前考虑本病可能性大，可完善尿免疫电泳，肾活检病理、刚果红染色、免疫组化检查进一步明确。,多发性骨髓瘤相关淀粉样变性,致病蛋白亦为AL蛋白，应有多发性骨髓瘤的临床表现（骨痛、贫血、高黏滞血综合征、高钙血症等），X线检查可见溶骨性病变，血清蛋白电泳可见M蛋白，骨髓细胞检查可见骨髓瘤细胞。患者有贫血、血清lam轻链升高，但无骨痛、高钙血症等其他骨髓瘤表现，可完善尿本周蛋白、骨髓细胞检查+活检进一步排除。,继发性系统性淀粉样变性,常见于慢性感染性疾病（结核、骨髓炎、肝炎、支气管扩张）、自身免疫性疾病（类风湿性关节炎、克罗恩病、干燥综合征）、遗传性疾病、恶性肿瘤等。本病累及肝、肾、脾为主，致病蛋白为AA蛋白，应用免疫组化法可与原发性淀粉样变性鉴别。患者为“乙肝病毒携带者”，HBV感染引起本病较罕见，但不能完全排除，可完善肾活检并行肾组织乙肝免疫荧光、或者行原位杂交检测肾组织内乙肝病毒DNA进一步明确。,系统性红斑狼疮,支持点： 病变累及全身多系统 抗sm抗体弱阳性不支持点：非育龄期女性无颜面红斑、光过敏、口腔溃疡、关节疼痛等SLE表现补体C3、C4正常进一步完善ANA、ds-DNA、肾活检病理等检查排除。,肿瘤相关性肾损害,支持点： 中老年男性，长期吸烟、饮酒史 近半年疲乏、消瘦不支持点：无原发肿瘤病灶相关临床表现查体未触及浅表淋巴结肿大血清肿瘤标志物正常、胸腹部影像学不支持必要时复查肿瘤标志物、完善PET-CT等检查排除。,淀粉样变性的