PICC置管患者临床护理

PICC 维护相关知识,PICC 术后维护相关知识,维护内容,更换敷料更换肝素帽冲洗导管、保持导管通畅,冲洗导管,目的保持导管通畅标准维护方式-治疗间歇期每7天一次-每次静脉输液、给药后-输注血液或者血制品及输注TPN后TPN：全胃肠外营养。系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。,冲洗导管,消毒肝素帽用20ml注射器抽吸生理盐水把注射器针头插入肝素帽，以脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,冲洗导管,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物时，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲式冲洗导管后再接其它药物注意：使用脉冲方式，不可使用重力静滴方式,脉冲与直冲的比较,更换肝素帽,目的：把由于过度使用肝素帽引发的潜在感染的危险降到最低何时更换-每7天更换一次-肝素帽可能发生损坏时-每次经由肝素帽取过血后-任何原因取下肝素帽后,更换肝素帽,使用无菌技术打开肝素帽包装，用生理盐水预冲一下肝素帽把原有的肝素帽取下消毒路厄式接头的外面链接肝素帽以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处,预防接头处感染的技巧,更换肝素帽时，用酒精纱布包裹导管接口处反复拧擦10-14次（7-10s），以达到彻底消毒导管接头的目的,更换敷料,目的：预防感染频率-穿刺后宜用棉质贴膜并加压包扎，24h后更换；-透明贴膜、思乐扣每周一次；-贴膜有潮湿、松动、污染时随时更换；-梅雨季节、夏季出汗，宜选择高潮气通透性透明贴膜（IV300）、棉质贴膜（需每日更换）,更换敷料,自上向下拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌包，戴好无菌手套用酒精消毒皮肤三次，以穿刺点为中心直径20cm(顺逆时针）用碘伏清洁三次（顺逆）时针贴好新贴膜,更换敷料注意事项,自上向下小心拆除，（不要过力拉扯，以防导管脱出），可以拉伸的方式从四周拆除原有敷料去除思乐扣不要污染贴膜保护区,思乐扣的拆除方式,拆除3.向下将粘性的固定垫折叠4.拿起思乐扣的同时，用食指稳住导管。再用另一只手的拇指从后面轻轻打开锁扣。重复上述步骤，打开另一侧的锁扣。,观察局部情况,皮肤：有无红、肿、渗出物、水泡等。患者主诉：痛、痒等。导管：脱出（刻度）、折叠、破裂等。,局部清洁消毒要点,周围皮肤用酒精清洁，不要用酒精消毒导管清除皮肤和导管上所有分泌物和胶布痕迹用碘伏以导管为中心，螺旋式向外消毒三遍范围：20cm自然晾干皮肤（尤为重要）技巧：用碘伏消毒时，在穿刺点停留3-5s,更换敷料要点,更换原则-更换敷料必须严格无菌操作原则-透明贴膜应在导管置入后第一个24h更换，以后每7天更换一次或发现贴膜被污染（或可以污染）、潮湿、脱落或危及导管随时更换-所有透明贴膜上应该清楚记录更换敷料时间（格式 置入长度/外置长度/臂围）,相关要点,导管露出体外部分S形固定，可有效防止回血和导管移动贴膜粘贴连接器翼型部分的一半连接器和肝素帽处用蝶形交叉的形式，以脱敏胶布妥善固定,消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴在导管体上，必要时可以使用固定翼根据需要可以在穿刺点处或下方垫一小块纱布,相关技巧,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管上禁止将体外导管人为地移入体内禁止连接器重复使用不能用某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,维护注意事项,手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管如果经由此导管抽血、输血、输注其它粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其它液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理经常观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，并及时处理,维护注意事项,洗澡保证管道不受伤减少敷料污染,置管后PICC的健康教育,日常生活指导,穿刺部位保持清洁干燥置管后第一个24h更换透明贴建议：常规每周更换透明敷贴1-2次。如遇到敷料污染（或可以污染）、潮湿、卷边、脱落或危及导管时及时到医院寻求帮助。穿刺点及导管经合理保护后可淋浴，禁止游泳建议：常备1-2张敷贴以备急用,请不要压迫置管的手臂可以平躺或者侧卧在健康手臂方向,睡眠注意事项,穿衣先穿置管侧手臂，后穿健侧脱衣先脱健侧，后脱置管侧建议：袖口不宜过紧，自制有拉链的袖子,穿衣注意事项,手臂可以正常活动和做一般家务事宜，诸如：煮饭、洗碗、扫地等；不宜过度，尽量避免用力搓衣服、打游戏、打麻将、干农活等需反复伸曲肘的活动。建议：置管侧手臂做轻柔运动，例如：弯曲、伸展、每日适当使用握力球锻炼置管侧手臂增加血液循环，防止相关并发症。置管侧手臂禁止测量血压及静脉穿刺,运动活动,穿刺点渗血 是最常见的合并症之一 ，多发生在穿刺后24h之内。常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。护士在置管结束后应限制上肢用力和肘关节的伸屈活动。嘱病人可行前臂的内旋和外旋活动。穿刺点的选择应在血管下方23cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制针眼部渗血。有条件的可做塞丁格在肘上穿刺。,相关并发症,静脉炎是PICC最常见的并发症之一。置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激与病人的特殊体质有关。静脉炎的发生与PICC导管的选择是否合适、导管尖端的位置放置是否准确、导管在体外部分的固定是否牢固、病人的凝血状况及体质有关。细口径导管、导管尖端位于上腔静脉、导管无移动、高血小板水平可降低静脉炎发生率。一旦发生静脉炎，应及时通知医生同时积极处理，如抬高患肢、行热敷或金黄散外敷，注意督促开医嘱，并如实记录好转情况。,空气栓塞常见原因为导管接头脱开，液体走空及操作不熟练。输液过程中应注意检查管道连接是否牢固，及时更换液体，更换接头时导管应该折叠，并嘱患者屏气，操作迅速完成，防止空气吸入导管后形成气栓。一旦发现空气进入血管，或患者出现呼吸困难，胸前部疼痛、紫绀等，应立即取左侧头低脚高位，通过导管抽吸空气并报告医生行右室穿刺抽气。,导管堵塞,原因可分为两类：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者系由于血液返流，在管腔内形成血凝块或血栓所致；后者的原因较多，如导管扭曲、打折、药物结晶沉积、异物颗粒堵塞等。表现：发现输液速度变慢、抽回血困难、冲管时阻力加大常表明导管有堵塞 处理：导管堵塞后首先应检查外部因素和病人体位。导管扭曲打折时，一般阻塞部位在导管的体外段，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞导管通常发生于导管体内末端，因血液返流形成血栓阻塞导管，此时可采用肝素或尿激酶进行脱内鞘治疗。2例可见血栓用肝素钠封管液溶后抽出，全堵和半堵用尿激酶溶栓抽出血栓后通畅。,静脉血栓形成由于插管时静脉管壁的损伤和全营养混合液的刺激，有发生静脉炎的病理基础，形成静脉血栓。导管直径与血栓形成有密切关系，3Fr以下的导管不易形成血栓。在输液时应注意调整输液顺序，血液类制品与脂肪乳分开滴注，每次输液前后用生理盐水冲洗导管，注意观察导管回血情况及液体滴速，输液结束后正压封管，防止导管内血液凝固。化疗病人在两疗程中停药期间应每天冲洗导管，以防血栓形成堵塞导管。若出现插管侧臂、肩、颈肿胀及疼痛，应警惕静脉血栓的形成，一旦确定应拔除导管并给予抗凝治疗。,导管异位 导管异位主要与血管变异、病人体位不当、经头静脉穿刺及有纵隔肿块有关，导管一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房，其中以颈内静脉最常见。导管异位的危害在于可明显增加PICC并发症的发生率。另外，尚可发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤等。为减少导管异位的发生，经上肢静脉，尤其是头静脉穿刺时，应注意当导管到达肩部时，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。如导管异位距离短，因导管非常柔软，有时可自行复位。如异位距离较长，可将导管退拔57cm，此时细软导管尖端可随回心血流入上腔静脉。如当时导管未能到达预定理想部位，但一般经24h后再次X线摄片，经证实导管尖端位于上腔静脉后，仍可正常使用。,导管移位或脱出导管移位是指导管位置移动0.5cm以上，但功能没有丧失；而导管脱出是指导管意外脱掉或移动，致使不能继续使用。其原因主要是有固定不当、活动过度、胸腔压力改变、意外情况等。上肢内收外展时，导管位置可有一定的改变，但一般在2.0cm以内。固定不当是这一并发症的主要原因。因此，护理人员应向病人说明如何做好导管保护，在置管结束后和每次导管护理后都要将穿刺处和外留导管固定确实，粘贴牢靠，防止导管脱出现象。我科有一例脱出4厘米，注意维护前让患者做好入厕等准备工作，未固定好贴膜前不要活动。,导管断裂 导管断裂有两种情况：体外部分断裂和体内部分断裂，其原因有插管时的因素和置管后护理不当。前者如撤导丝时损伤导管、送管时镊子损伤导管等，后者主要有高压注射冲管、不正确固定（如有胶带缠绕导管）或换药不当。导管体外部分断裂可行修复，严重者应拔管。体内部分断裂时应立即处理，首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管。导管留置时间和导管其它并发症（如堵塞、渗漏）是导管断裂的高危因素。,导管相关感染 一般认为PICC导管相关感染的发生率要明显低于锁骨下静脉和颈内静脉置管。1、类型：局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染。局部感染是指导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内；隧道感染是指感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm；血流感染：CR-BSI定义的标准是有全身感染症状，无其他明显感染来源，病人外周血培养及对导管半定量和定量培养分离出相同的病原体。,治疗：导管局部感染的治疗主要是采取局部措施，如理疗、热敷、加强局部护理、换药等，必要时口服抗生素，加强局部处理（如我科应用生理盐水10毫升内加庆大霉素8万单位及地塞米松5毫克穿刺点外敷30分钟，效果较好）。治疗CR-BSI时，多数学者主张拔除导管，全身应用抗生素。但近来认为发生CR-BSI后是否拔除导管应视病人具体情况而定，目前认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48h抗菌治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染。,导管相关感染,文献报道，7%12%的PICC导管拔除时有困难。常见的原因有导管置入时间过长和静脉壁粘附、情绪变化如害怕、紧张所导致的血管痉挛、静脉炎、静脉血栓形成、