血液系统疾病的临床用药

血液系统疾病的临床用药,出血,凝血,出血（失血）症,贫血病（症）,血栓栓塞性疾病,血液系统疾病,抗贫血药促白细胞增生的药物促凝血药抗凝血药纤维蛋白溶解药抗血小板药,血细胞正常值,第一节 抗贫血药,贫血：是指循环血液中的红细胞数量和红细胞 压积低于同年龄和同性别正常人的最低值。,缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血,?,巨幼贫,缺铁性贫血,再 障,铁剂,维生素B12叶酸,环孢菌素A骨髓移植,分类及治疗,由于体内贮存铁缺乏、使血红蛋白合成减少所致的一种小细胞低色素性贫血 。,缺铁性贫血iron deficiency anemia,需铁量增加而摄人不足,铁的吸收不良,慢性失血,血红蛋白、肌红蛋白、 细胞色素系统和电子传 递链主要的复合物； 参与过氧化物酶和过氧 化氢酶等酶的作用。,正常成人男子体内铁总量约46mg/kg、女子30mg/kg，每天仅需补充1mg。,缺铁性贫血见于慢性失血、营养不良及 生理条件下需要量增加时。,铁剂,铁的来源和吸收 生理性来源：外源：食物 如瘦肉、蛋类、肝、木耳、海带；内源：衰老破坏的红细胞。病理性来源：输血或铁剂治疗,铁的分布与储存正常人含铁总量3g-5g，其中血红蛋白铁约占65，储存铁30%。4为组织铁，存在于肌红蛋白及某些酶类。,转运与利用,肠粘膜,血液,铜蓝蛋白,Fe3+ + 转铁蛋白,血清铁（运铁蛋白复合体）,单核巨噬细胞系统,骨髓,幼红细胞,铁受体,胞饮作用,细胞内,Fe 3+,转铁蛋白,原卟啉,血红素,珠蛋白,血红蛋白,Fe2+,首选：口服铁剂。常用制剂：硫酸亚铁，富马酸亚铁，枸橼酸亚铁， 右旋糖酐铁。,治疗原则：补充铁剂、防止复发。,体内过程,十二指肠及空肠上段吸收,Fe3+不吸收、络合物铁又比无机Fe2+易吸收，谷胱甘肽及氨基酸、枸橼酸等可促吸收。,铁-转铁蛋白复合物形式转运，或与肠粘膜去铁蛋白 结合，以铁蛋白形式暂存。,通过调节转铁蛋白受体数量及铁蛋白数量, 对铁的利用加以控制。,有核红细胞线粒体内，与原 卟啉结合为血红素、再与 珠蛋白结合生成血红蛋白。,用于病理和生理原因的 缺铁性贫血。,网织红细胞数量1014天达峰、血红蛋白量48周接近正常，继续减半量用药23月可恢复铁正常贮存量。,临床应用及评价,不良反应,口服刺激，便秘,急性中毒,慢性中毒,以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃以去铁胺注入胃内治疗。,小儿误服1g以上，坏死性胃肠炎症状如 呕吐、腹痛、血性腹泻、休克等。,禁忌症,原发性或继发性铁过负荷的疾病，包括血色病和输血性含铁血黄素沉积症。,药物相互作用,铁剂与具络合作用的药物合用，吸收减少铁剂与抗酸药合用，吸收减少铁剂与氯霉素合用，疗效降低,请思考原因？,巨幼红细胞性贫血,由于维生素B12、叶酸缺乏，影响DNA合成，使原红及幼红细胞成长及分裂停滞不前，引起的巨幼红细胞性贫血。,原红细胞-早幼红细胞-中幼红细胞-晚幼红细胞-网织红细胞红细胞（成熟、无核）,叶酸和维生素B12作用示意图,参与生化代谢,还原、甲基化为5-甲基四氢叶酸 促Vit.B12甲基化、自身变为四氢叶酸 与一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶传递一碳单位。,参与核酸和氨基酸合成过程，并与维生素B12共同促进红细胞的生长和成熟。,用于 巨幼红细胞性贫血 恶性贫血,缺铁性者无效，甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所致者用甲酰四氢叶酸钙， “恶性贫血”应以Vit.B12为主治疗。,为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。参与核酸和蛋白质的合成；促进FH4类辅酶的循环利用；B12能促进脂肪代谢的中间产物甲基丙二酸转变为琥 珀酸而参与三羧酸循环，保持有鞘神经纤维功能的 完整性。,维生素B12(Vitamin B12),吸收利用,代谢,维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进人空肠吸收。胃粘膜萎缩所致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”。,维生素B12从5-甲基四氢叶酸获得甲基，促进四氢叶酸的循环利用。因此维生素B12缺乏会导致叶酸的缺乏。,临床应用,恶性贫血；VB12缺乏所致的巨幼贫；神经系统疾患再障；肝脏疾病；白细胞减少症。,一组骨髓造血多功能干细胞减少，造血微环境受损，导致周围血全血细胞减少的综合征。,再生障碍性贫血aplastic anemia,药物：氯霉素、非甾体类抗炎药、磺胺类药 抗甲状腺药、抗精神病药等；化学毒物：苯、六氯化苯（六六六）、 五氯苯酚(PCP)；放射、病毒感染、免疫因素、遗传等。,临床特点:贫血、出血、感染。,发病情况：年均发病率为 0.74/10 万， 其中有0.14/10万为重型再障， 青壮年居多，男多于女。,分类： 原发性再障； 继发性再障； 大约各占50%左右。,病理表现,全身红骨髓总容量减少、骨髓内脂肪组织增多；全身淋巴组织及脾脏均有不同程度的萎缩；重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈 渐进性、向心性累及。,骨髓象有核细胞增生低下/ 极度低下；造血细胞（粒、红、巨三系）显著减少或缺乏； 非造血细胞(网状、浆、组织嗜碱等细胞）及淋 巴细胞增多。,正常骨髓象（100 有核细胞增生活跃）,再障骨髓象（ 100有核细胞 增生极度减低）,正常骨髓象（1000）,治疗原则：,方法：刺激骨髓造血改善微循环调节免疫功能 骨髓移植,终止损害造血功能的毒物和药物，刺激骨髓造血。,1.免疫抑制治疗抗淋巴/胸腺细胞球蛋白：严重再障 主要副作用：速发型过敏反应、血清病、一过性血细胞减少。用药前须作皮试。环孢霉素A 副作用：肝、肾功能损害、牙龈增生、消化道反应。抗淋巴+胸腺细胞球蛋白+环孢霉素A：强化免疫抑 制治疗，用于中度再障。单克隆抗体、环磷酰胺、甲泼尼龙、丙种球蛋白。,2.刺激骨髓造血 雄激素刺激骨髓造血 常用药物：司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾丸酮、 十一酸睾丸酮（安雄） 副作用:肝功能损害 、女性男性化。, 造血生长因子 粒-单系集落刺激因子（G-M CSF） 粒-单系集落刺激因子（G-CSF） 促红细胞生成素（EPO）,3.造血干细胞移植、改善骨髓微循环：654-2、一叶秋碱,第二节 白细胞减少症,WBC (10,9,/L),4.010.0,NEU%,5070,Lym%,2040,4.0,白细胞减少症,1.5,中性粒细胞减少症,低于0.51.0(109/L)称为粒细胞缺乏症。,原因,（一）骨髓损伤,1.药物引起的损伤：抗肿瘤药物、免疫抑制剂。,2.化学毒物及放射线：苯及其衍生物、二硝基酚、砷、铋、 X线、线和中子。,3.免疫因素：自身免疫性粒细胞减少。,4.全身感染：细菌、病毒感染等。5.异常细胞浸润骨髓：癌肿骨髓转移、造血系统恶性病及骨 髓纤维化等造成骨髓造血功能的衰竭。6.细胞成熟障碍-无效造血：如叶酸、维生素B12缺乏，某些先 天性粒细胞缺乏症和急性非淋巴细胞白血病、骨髓异常 增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿也存在着成熟障 碍，而致粒细胞减少。,（三）血管外组织内的粒细胞需求增加，消耗加速。,（四）混合因素 如慢性特发性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症等。,（二）周围循环粒细胞分布异常,重组人粒细胞集落刺激因子rhG-CGF能减轻中性粒细胞减少症的严重程度，降低发热的发生率，减少感染的发生、严重度和抗生素的作用，缩短中性粒细胞减少的持续时间，缩短住院时间。,第四节 抗凝血药,机体内同时存在着凝血和抗凝两种过程，二者保持着动态平衡。,常用药物,肝素(heparin),香豆素类 （口服抗凝药）,抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定,带大量阴电荷、呈 强酸性，分子量平 均12KDa。,广泛存在于肥大细胞、血浆及血管内皮 细胞中。,药用肝素取自猪肠粘膜及猪、牛肺脏。,肝素（heparin）,主要灭活IIa和Xa，也灭活IXa, XIa, XIIa,激肽释放酶和 纤溶酶等。,增强抗凝血酶（AT-）与凝血酶的亲和力， 体内、外抗凝。,抗凝作用,分子量低于6.5kDa，普通肝素分离或降解后分离 而来，制剂有依诺肝素等。,仅与AT-结合，抗a/ 抗IIa约1.54.0（肝素1）， t1/2达12h。,低分子量肝素（LMWH）,MW越低，抗a活性越强,抗血栓与致出血作用分离,防治血栓栓塞性疾病。,用于弥散性血管内凝血（DIC）早期。,预防心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外 周静脉术后血栓形成。,体外抗凝：如心导管检查、体外循环及血 液透析等。,临床应用与评价,自发性出血：监测凝血时间或部分凝血酶 时间（PTT），静注硫酸鱼精蛋白。,出血倾向、严重高血压及肝肾疾病、细菌性心 内膜炎、活动性肺结核肝素过敏及孕妇等禁用。,过敏反应、和型血小板减少症、骨质 疏松和骨折，孕妇致早产和死胎。,不良反应和防治,I型：一过性II型：使血小板释放因子4并与之结合，后者再与特殊抗体形成PF4-肝素-IgG免疫复合物，引发病理反应,（4-羟基香豆素结构，口服抗凝，体外无效）,香豆素类（coumarins）,原有的耗尽方可发挥抗凝作用！,持续时间长不易控制,适用于防治血栓栓塞性疾病，与肝素行序贯疗法、与抗血小板药合用；治疗心肌梗塞的辅助药。,临床应用,自发性出血，华法林尚通过胎盘引起出血、影响胎儿骨骼 和血液蛋白的-羧化作用而致发育障碍，停药、给以维生 素K或新鲜血。,与阿司匹林、保泰松和药酶诱导剂、广谱抗生素的关 系，受肝病的影响。,不良反应和药物相互作用,第三节 促凝药,维生素K：缺乏引起的出血纤溶抑制剂：氨基己酸，氨甲苯酸、氨甲环酸 纤溶性出血，尤其是慢性渗血抑肽酶：用于创伤或手术后纤溶亢进性出血,常用药物,缺乏引起的出血：梗阻性黄疸、胆瘘，慢性腹泻 所致出血，新生儿出血，香豆素类、水杨酸钠等 所致出血。 长期应用广谱抗