抑郁障碍防治的几个基本问题zh

抑郁障碍防治的几个基本问题（综合医院）,首都医科大学附属北京安定医院蔡焯基,背景（一）,综合医院面临抑郁障碍的诊治任务越来越重。2003年北京地区流调结果显示，抑郁障碍患者到综合医院就诊者占全部病例的31.3%。（到精神病专科医院就诊者最少，只占5.8%）综合医院对抑郁障碍的未识别率高达88.8%。提高综合医院对抑郁障碍的诊断水平、降低未识别率是当前迫切的任务。,背景（二）,2001年北京地区综合医院抗抑郁药处方总量占当年总出售量的73.4%。其中，氟西丁在综合医院的处方量是当年该药总售出量的97.3%，占全部抗抑郁药总售出量的58%。可见，规范抑郁障碍的治疗，正确选择和使用抗抑郁药是提高治疗水平的关键。,主要内容,一、单相与双相抑郁发作的鉴别二、慢性和残留性抑郁的问题三、抑郁的自杀问题四、伴不同状态的抑郁症的治疗五、 选择 5-羟色氨再摄取抑制剂（SSRIs) 治疗的基本原则六、心境稳定剂的应用,单相与双相抑郁发作的鉴别,1、必须认真鉴别的原因,70%的双相障碍患者以抑郁为首发；单相重性抑郁发作患者中约30%实为双相障碍而被误诊。误诊势必导致错误的治疗。双相抑郁与单相抑郁的治疗原则绝然不同，以单相抑郁发作的治疗原则处理双相抑郁患者会产生严重后果，如引发药源性转躁、快速循环发作、混合发作等难治状态。导致慢性反复发作率和自杀率增高（10%-20%）、合并躯体疾病增多、疾病负担增高。,2、鉴别的基本要点,(一)、重视双相抑郁的症状特征 (二)、重视双相抑郁的病史特征 (三)、提高对躁狂发作的认识,(一)、具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕为双相抑郁： 25岁以前的早年发病者。年龄愈早，首发的抑郁是双相抑郁障碍的可能性愈大，高峰在1519岁. 显著的心境不稳定、波动性大，如抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、 激越、易激惹、冲动、愤怒 、甚至狂暴等短暂发作（持续12天），多预示为双相抑郁.,抑郁发作伴不典型特征，如食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神病性特征.抑郁障碍频繁发作，一年内发作4次或4次以上。如发病急骤、频繁、缓解快，往往提示为双相抑郁.,(二)、具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁： 有抗抑郁剂所致躁狂史. 有双相障碍家族史，特别是躁狂发作家族史，是双相抑郁的重要因素.,病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者，又易于自然转躁或治疗性转躁的抑郁发作，应视为双相抑郁.产后抑郁、季节性抑郁.边缘人格障碍与双相障碍关系密切。双相患者与边缘人格障碍共患率是单相患者的8倍；全部边缘性人格障碍者中，有44%曾患有BP-1型或BP-2型障碍，如将抗抑郁药所致轻躁狂考虑在内，则上升至69%.,抑郁患者凡具备以下情况的一项，可诊为双相抑郁：双相障碍阳性家族史；病前为情感旺盛性气质；抗抑郁剂所至转躁；环性心境障碍；轻躁狂发作；躁狂发作.即具有由弱到强的连续双相谱系障碍中任何一项者.,(三)、提高对轻躁狂发作的认识：轻躁狂只要持续23天，就对双相抑郁具有诊断价值； 具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态、70%为双相2型抑郁；抗抑郁剂恶化病情而心境稳定剂治疗有效的抑郁、Akiskal建议将其归入双相谱系障碍；心境恶劣性躁狂常在抑郁相中间插或交替出现烦躁、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、活动性增高、思维活跃等症状，易被误诊为激越性抑郁.,慢性和残留性抑郁的问题,Keller et al. J Clin Psychiatry 1995; 56: 22-29. Robins 487: 1-15.,慢性抑郁症,认识不足治疗不足 患病率 3%-5% 占所有抑郁症患者30%-35%精神社会及躯体功能损害发生率高合并其他疾病的机会高，尤其是焦虑症，酒精依赖以及人格障碍成年重度抑郁一次住院患者中自杀率高达15,慢性抑郁症的亚型,Keller et al. Psychopharmacol Bull 1995; 31:205-213.,慢性抑郁症抑郁情绪在绝大多数时间均存在或持续至少2年慢性重度抑郁症 重度抑郁至少持续2年双重抑郁症慢性抑郁症合并重度抑郁症至少2年,时间 (年),症状严重程度,单相重度抑郁,高发病率终身患病率17发作持续时间长33的患者有长于2年的发作复发率高，50%致残率与心绞痛及重度冠状动脉疾病近似高致死率 (15%) ：抑郁症住院患者的自杀,Keller MB et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 : 229.Wells KB et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 78894.Robins et al. Review of Psychiatry, 1988; Vol 7. American Psychiatric Press.,残留性抑郁问题,容易被研究者/临床医生所忽视 HAM-D17 积分 8 - 14常见: 15个月后32% 的患者出现 (n=60)临床表现：抑郁，焦虑的情绪状态负性思维内容 (自罪感，绝望感)体重减轻早醒性失眠工作及日常活动能力下降 预计复发率: 76% (13/17),Adapted from Paykel ES, Psychopathology 31 : 5-14, 1998,临床治愈与复发之间的间隔月份,6,12,无残留症状,有残留症状,0,10,30,50,70,90,复发率 (%),Adapted with permission from Paykel et al. Psychol Med 1995; 25 : 1171-1180.,p0.001, 有残留症状者与无残留症状者生存曲线的对比,残留症状和复发率的关系,Keller et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 809-816.Keller et al. J Clin Psychiatry 1993; 54: 4-9.Keller. Arch Intern Med 1990; 150: 946-948.Keller et al. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 458-466.,抑郁症复发的危险因素,有频繁发作或多次发作的病史双重抑郁 (重度抑郁合并慢性抑郁)起病年龄晚于60岁单次发作持续时间长有情感性疾病的家族史持续治疗情况下症状控制仍不理想合并焦虑症或物质滥用,防止复发的关键是足够剂量和充分疗程的抗抑郁药物治疗！,持续治疗研究中的复发率,治 疗(周)525244243620,药物复发率 (%)26161311174,安慰剂 复发率 (%)574346313323,氟西汀（Fluoxetine1）帕罗西汀（Paroxetine2）舍曲林（Sertraline3）西酞普兰（Citalopram4）奈法唑酮（Nefazodone5）Mirtazapine6,*,*,*,1) Montgomery et al. Br J Psychiatry Suppl 1988; 3: 69-76. 2) Montgomery 60 (Suppl 6): 15-19.,*,*,*,*p3 次，或者发作 2 次合并有:情感性疾病的家族史迅速的复发起病年龄较大严重的发作方案: 与初期治疗使用同样的药物/剂量疗程: 2个发作周期 (4-5 年?)抗抑郁药应缓慢减药心理治疗可能有前途，但其意义尚未确定,抑郁与自杀问题,抑郁症患者自杀的几个概念,自杀观念suicidal idea自杀企图attempted suicide自杀成功completed suicide,重性抑郁患者自杀的严重性,在患有复发性重性抑郁症的患者中，每七个人就有一人采取自杀行为自杀的案例中，有70%有抑郁症自杀的案例中，70%在自杀前6周内到基层医生处就诊自杀是美国位居第七位的死因,抑郁症患者自杀行为的特征,1）十分坚决而隐秘； 2）多发生在疾病缓解的初期； 3）多发生在清晨； 4）当患者有绝望、后悔、自责和焦虑性抑郁症状时十分容易发生自杀； 5）药物治疗开始后的两周内，由于药效还未发挥，有自杀观念的患者容易发生自杀； 6）药物治疗不良反应严重时，患者难以耐受时，容易发生自杀。,伴不同状态的抑郁症的治疗,四类不同状态抑郁症的治疗,伴焦虑的抑郁症伴失眠的抑郁症伴疲乏无动力的抑郁症伴发于慢性躯体疾病的抑郁症,伴焦虑的抑郁症的治疗,多数SSRI对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不亚于经典抗抑郁药物抗抑郁药应自低剂量开始，如治疗惊恐障碍时焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药通常优先考虑 应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑郁药。但没有肯定的证据显示这类药物对焦虑性抑郁的总体最终疗效更好抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑症状缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行,伴失眠的抑郁症的治疗,病人常以失眠作为第一主诉一般应在治疗初期加用镇静药物应从提高依从性考虑常用药物：舒乐安定、氯硝安定等,伴疲乏无动力的抑郁症的治疗,为抑郁症的核心症状可与轻度焦虑同时存在与神经衰弱、慢性疲劳综合征概念上相关在治疗中应首选镇静作用轻的药物如SSRIsProzac的最佳适应症,伴发于慢性躯体疾病的抑郁的治疗,几种方式：躯体病导致抑郁（包括药物导致抑郁）躯体病作为抑郁的诱因躯体病与抑郁交互影响精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥对躯体状态和抑郁均应积极治疗注意药物交互作用（药效学、药动学）及时停药,选择SSRIs药物治疗的基本原则,重要的基本原则,必须根据抑郁患者所患抑郁症的病程、临床表现、疗效、不良反应和药物遗传学的个体化特征，结合抗抑郁药物的受体药理学特征、药物代谢动力学特征和药效学特征来进行选择,根据临床症状的特点选择用药,例如：抑郁症患者极有可能同时出现疲乏和失眠,失眠,疲乏,86的抑郁症患者感到疲乏,79的抑郁症患者出现失眠,Nakao M, Yamanaka G. Kuboki T. Major depression and somatic symptoms in a mind/body medicine clinic. Psychopathology 2001;34:230-5,根据药理学特征选择用药,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs ）,抗抑郁作用与TCAs相当半衰期长，每日一次给药缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安,应关注5-HT受体三个亚型的效能,5-HT的效能是通过突触后膜的三个受体亚型（5-HT1、5-HT2、5-HT3）介导的。 5-HT1兴奋时可能与其抗抑郁和抗焦虑效能有关； 5-HT2和5-HT3兴奋会与不良反应有关。,5-HT2兴奋时与失眠、焦虑/激动不安和性功能障碍有关。 5-HT3兴奋时与恶心、呕吐、头痛有关。,常用的选择性和非选择性SSRIs抗抑郁剂的临床效能,西酞普兰(左旋西酞普兰)氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林,TCA,MAOI,RIMA,SARI,SNRI,文拉法新度洛西汀,NDRI,安非他酮,米氮平, 米那普仑,NaSSA,吗氯贝胺,奈法唑酮,经典,选择性,非选择性,苯乙肼反苯环丙胺,Kennedy S. et al. CANMAT Guidelines,SSRI,NRI,瑞波西汀,各类抗抑郁药物,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,SSRIs的临床效能,SRI,NRI,氟西汀,CYP 2D6,5HT2C,CYP 3A4,临床优势 治疗贪食暴食 对睡眠过多有效 改善精神运动性迟滞,临床劣势 引起焦虑 (短期) 导致惊恐 (治疗初期) 加重失眠 (短期) 激越 (短期) 与通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRIs的临床效能,临床优势 抗焦虑(短期) 适合儿童和青少年 (安全性) 有较好治疗强迫症的研究,临床劣势 胃肠道不良反应 镇静作用 与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,CYP3A4,SRI,氟伏沙明,CYP 1A2,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRIs 的临床效能,临床优势 抗焦虑 (短期)上市焦虑谱系障碍适应症 (panic, OCD, social phobia,PTSD) 对失眠有效 治疗早泄,临床劣势 阿尔采默氏症 认知损伤 与通过2D6代谢的药物合用有明显的药物相互作用 撤药综合征,CYP2D6,SRI,NRI,m-ACh,NOS,帕罗西汀,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRIs的临床效能,临床优势 对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效 适合女性病人 (对催乳素水平影响不大) 适合儿童和青少年 (安全),临床劣势 焦虑 (短期) 惊恐障碍 (需要逐渐增加剂量),DRI,SRI,舍曲林,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRIs的临床效能,OCD, panic, social anxiety没有在中国批准适应症 对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料,临床优势 纯净的SSRI 没有显著的药物相互作用 没有显著的激活焦虑失眠(短期) 胃肠系统的耐受性 较好/治疗激惹性肠炎,西酞普兰,SRIs,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,非选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,万拉法新的临床效能,临床优势 较轻的镇静作用 可改善认知功能,临床劣势 恶心 高血压 兴奋激越 撤药综合征 两个剂量 ?,SRI,万拉法新,DRI,NRI,NOTE: 改善认知 DRI / 高血压 - NRI,Adapted from Stahl SM. J,米氮平的临床效能,临床优势 较少的性功能障碍 抗焦虑疗效 帮助睡眠,临床劣势 体重增加 镇静,5HT3,a2,H1,NaSSA米氮平,5HT2C,5HT2A,NaSSA = 去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物,Adapted from Stahl SM.,常用SSRIs的剂量,心境稳定剂的应用,对于双相情感障碍，无论何种类型（包括双相抑郁），均应以心境稳定剂为主的药物治疗，这是由心境