超声在呼吸危重症中的应用

超声在呼吸危重症的应用,解放军307医院呼吸与危重症医学科 李逢将 2015-04-24,超声的基础知识危重症所面临的问题及常用的诊疗方法危重症超声的现状超声在呼吸危重症的应用危重症超声的临床实践,超声的基础知识,人类所知道的波分机械波和电磁波，超声波属于机械波人耳对声波的反应范围为20-20000Hz超过20000Hz为超声波诊断用的超声频率为2MHz-12MHz,回声强度分级,高水平回声也称强回声 结石、钙化、肺组织、胃肠气体中等水平回声也称等回声 肝、脾、甲状腺、乳腺、睾丸低水平回声也称弱回声 皮下脂肪、肌肉、肾皮质无回声 正常血液、胆汁、尿液、脑脊液,超声探头,呼吸重症所面临的问题,起病急，进展快需要动态评估病情危重难以移动,超声在呼吸重症的优势,快速、方便、直观评估内容全面动态评估患者病情国外关于呼吸相关危重症超声已经有了大量的实践，国内也在逐渐开展,重症超声的现状,1947年-1949年发明超声仪器，1958年在上海第六人民医院开始应用重症超声： 国外：1980？ 国内： 2006年开始 北京协和医院，清华大学华信医院，中日友好医院，首都医科大学附属复兴医院，首都医科大学附属北京同仁医院，广东省中医院ICU，中国医科大学附属第一医院，四川大学华西医院重症医学科，天津医科大学总医院，广东省清远市清新县人民医院等。 万方数据库 重症超声：8篇。肺超声：21篇。,超声在呼吸危重症的应用,呼吸系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估引导各种介入操作,超声的肺部征象,胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。肺滑动征（正常）：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动A线（正常）：胸膜-肺表面的混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减B线（异常）：当肺组织中液体量增加气体和水的比例变化气液体间的声阻抗差增大，声束形成多次反射（彗星尾征） B3线、B7线：B线间距为3mm或更小时，表示肺泡性肺水肿，B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表示间质性肺水肿 2条以下的B线通常意义不大肺点：检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失的点,正常肺组织超声影像,气胸,胸腔积液,前外侧肺泡胸膜综合征（PLAPS）,PLAPS posterolateral alveolar and/or pleural syndromeBLUE Bedside Lung Ultrasound in Emergency,BLUE草案,肺滑行征,肺水肿,肺炎,肺炎,肺点,气胸,没有肺点,进一步检查,存在,消失,现尚有研究超声指导 ARDS诊断 机械通气脱机 寻找最佳PEEP等相关研究,超声在循环系统的应用,除外结构的异常血流动力学的评估 a.评估心脏功能（左心及右心） b.评价心脏前负荷和容量反应性,23,扩张型心肌病,大量心包积液,心功能评估,左心室收缩功能 每搏量(SV)， 射血分数（EF），左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值右心室收缩功能 室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），右心室面积变化分数（FAC），右室心肌做功指数（RIMP）右心室舒张功能：E/A，减速时间,25,前负荷及容量反应性,容量指标：心室的容积，心房的形态动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率指导液体治疗 ：容量复苏,26,下腔静脉（IVC）直径变化率,下腔静脉直径（cm）,随呼吸变化,中心静脉压（cmH2O）,塌陷,塌陷,塌陷,塌陷,RA：左房,27,左心室收缩末期面积（LVEDA）,在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDA，20cm2容量负荷过重当心脏向心性肥厚时不准确,28,左室流出道流速变异率（随呼吸）,在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度随呼吸变异率12%可继续补液试验敏感性100%，特异性89%,29,引导各种介入操作,静脉、动脉置管浆膜腔穿刺,超声引导锁骨下静脉置管 SCV：锁骨下静脉 Axillary Vein：腋静脉 Pleural line： 胸膜线 rib：肋骨,超声引导下鉴别动静脉,例一,6床 赵某，肺癌多发转移,2月22日喘息加重，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸后患者氧和及血压反而难以维持,例二,监护病房3床张某，男，脑梗塞、气管切开，呼吸机辅助呼吸，血压、经皮血氧饱和度测不出 血到哪里去了 消化道、