Hp的检测与治疗

,宁夏第三人民医院 呼吸消化科 何静江,目录：Hp简述及其特点流行病学感染途径Hp的危害及与临床关系Hp诊断方法Hp治疗经验预防,Hp简述及其特点,幽门螺杆菌，Helicobacter pylori，简称Hp。首先由巴里马歇尔（Barry J. Marshall）和罗宾沃伦（J. Robin Warren）二人发现，此二人因此获得2005年的诺贝尔生理学或医学奖。幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.54.0m，宽0.51.0m。在胃粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形。在固体培养基上生长时，除典型的形态外，有时可出现杆状或圆球状。幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求58%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长。,悬滴负染标本透射电镜照片（48000）,目前幽门螺杆菌的全基因序列已经测出，其中尿素酶基因有四个开放性读框，分别是UreA、UreB、 UreC 和UreD。此外，尚有VacA基因和CagA基因，分别编码空泡毒素和细胞毒素相关蛋白。根据这两种基因的表达情况，又将幽门螺杆菌菌株分成两种主要类型：型含有CagA和VacA基因并表达两种蛋白，型不含CagA基因，不表达两种蛋白，尚有一些为中间表达型，即表达其中一种毒力因子。现在多认为型与胃疾病关系较为密切。,流 行 病 学,1.流行病学研究表明幽门螺杆菌感染了世界范围内一半以上的人口，其发病率各个国家不同，甚至同一国家的各个地区也不相同。2.目前已知发病率的高低与社会经济水平，人口密集程度，公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系。3.幽门螺杆菌的感染有明显的季节分布特征，以78月份为高峰。4.在亚洲地区，中国内地、中国香港、越南、印度等少年幽门螺杆菌的感染率分别60%、50%、40%、70%。5.慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中幽门螺杆菌检出率可达80%90%，而消化性溃疡患者更高，可达95%以上，甚至接近100%。6.胃癌由于局部上皮细胞已发生异化，因此检出率高低报道不一。7.在自然人群中初出生的新生儿血清中抗幽门螺杆菌-IgG水平很高，接近成人水平，可能从母体获得被动免疫抗体之故。半年后迅速下降。在我国及大多数发展中国家中阳性率待降至10%20%后又迅速回升。大约在10岁以后即迅速上升达到或接近成人阳性检出率水平。8.胃病患者中幽门螺杆菌检出率远高于人群中总的检出率，这说明幽门螺杆菌感染者并不都得胃病。这可能还蕴藏着与致病有关的其他因素，特别是遗传因素。（宿主的易感性和菌株的型别差异等）,感 染 途 径,幽门螺杆菌的传染力很强，可通过手、不洁食物、不洁餐具、粪便等途径传染，所以，日常饮食要养成良好的卫生习惯,预防感染。,正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制（胃酸、蛋白酶的分泌功能，不溶性与可溶性粘液层的保护作用，有规律的运动等），能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭。自从在胃粘膜上皮细胞表面发现了幽门螺杆菌以后，才认识到幽门螺杆菌几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。Goodwin把幽门螺杆菌对胃粘膜屏障在破坏作用比喻作对“屋顶”的破坏给屋内造成灾难那样的后果，故称为“屋漏”学说。目前对幽门螺旋杆菌的感染途径的研究能归入这一学说的资料最多。主要包括：使幽门螺杆菌穿透粘液层在胃上皮细胞表面定居的因素;对胃上皮细胞等起破坏作用的毒素因子；各种炎症细胞及炎症介质;免疫反应物质等。这些因素构成幽门螺旋杆菌感染途径的基本病理变化，即各种类型的急、慢性胃炎。其中近年来得到最重要关注的是空泡毒素vaca、细胞毒素相关蛋白质caga，和尿素酶等的作用及其分子生物学研究。目前多数学者认为“人人”“粪口”是主要的传播方式和途径，亦可通过内镜传播，而且幽门螺杆菌感染在家庭内有明显的聚集现象。父母感染了幽门螺杆菌其子女的感染机会比其它家庭高得多。对感染幽门螺杆菌的家庭调查提示，有幽门螺杆菌感染者家庭中的“健康人”，幽门螺杆菌抗体阳性率为64%，明显高于同年龄组无幽门螺杆菌感染患者家庭的“健康人”（13%）。,Hp的危害及与临床关系,胃炎 胃溃疡导致胃酸减少或缺乏（25%）增加胃肠道感染的机会减少人体对铁质及维生素B12的吸收胃癌发展成为原因不明的消化不良胃粘膜相关性淋巴样组织样（MALT）恶性淋巴瘤还可引起其它器官和组织疾病，特别是口腔、皮肤、心血管疾病、贫血、特发性血小板减少性紫癜、妊娠及儿科等疾病的发生相关,Hp诊断方法,A.侵入性方法主要指必需通过胃镜取活检标本检查的方法，是目前消化病学科的常规方法。它包括细菌的分离培养和直接涂片、快速尿素酶试验，药敏试验。,Hp尿素14C呼气试验,1.安全性,尿素14C呼气试验的安全性14C是天然产生和存在的同位素；14C是纯核素，穿透力极弱，0.3mm的水或一张纸即可阻挡；14C服药后呼出气体不属于放射性废气；14C尿素在体内，迅速由肺和尿液在3天内排出体外（生物半衰期6小时）；一粒14C-尿素胶囊，相当于胸部线片放射量的1/7左右该方法使众多高血压、心脏病及对胃镜过敏的患者避免了做胃镜的不适感，是目前理想的检测方法之一。,HUBT-20A型HP测试仪,2.优点,3.操作步骤,第一步：受试者空腹或进食两小时后，口服一粒14C尿素胶囊；第二步：静坐25分钟；第三步：开启集气卡一片，用口对准吹气口吹气，力度适中，可以换气，严禁倒吸。当指示窗内指示剂由橙红色变成黄色时停止吹气（约2-3分钟）；第四步：将集气卡插入仪器插槽内，按“RUN”键进行测试，测试结束自动显示并打印出CPM值和Hp阴阳性判定结果。,4.注意事项,孕妇、哺乳期妇女不宜做此试验！ 但儿童可以做此试验！,Hp治疗经验,治疗方案的 是：采用联合用药方法；幽门螺杆菌的根除率80%，最好在90%以上；无明显副作用，病人耐受性好；病人经济上可承受性。判断幽门螺杆菌感染的治疗效果应根据幽门螺杆菌的根除率，而不是清除率。,Step.1,根除幽门螺杆菌前应先注意口腔卫生。使用一段时间漱口水和抑菌牙膏，修复口腔问题如蛀牙，牙垢，牙结石等。可以先更换牙具，牙具不要放在卫生间内，要放在阳光可以照射到的地方，无窗子的卫生间要定期紫外线灯30分钟以上时间杀菌消毒，口杯、水杯、不锈钢保温杯不要混用，并且经常要蒸煮消毒，特别是在药物治疗期间，分餐消毒碗筷。,Step.2,治疗时间：大多数患者由于第一步没有做到位，即未使用医用漱口液，对个人洗漱用具未杀菌，只是盲目服用“三联”药物，这样的治疗只是会暂时好转，停药之后复发率高。一年两年甚至更长时间不会完全康复，最后发展为胃炎或者萎缩性胃炎。第一步做好的患者，不超过两周即可治愈的。,Step.3,Hp一线治疗方案,PPI/RBC(标准计量)+A（1.0g）+C(0.5g) 2次/d7-10dPPI/RBC(标准计量)+C（0.5g）/A(1.0g)+M(0.4g)/F(0.1g) 2次/d7-10dPPI(标准计量)+B（标准计量）+A（1.0g）+C(0.5g) 2次/d7-10dPPI(标准计量)+B（标准计量）+C(0.5g)+M(0.4g)/F(0.1g) 2次/d7-10d,PPI(质子泵抑制剂)：埃索美拉唑（E）20mg; 雷贝拉唑(R)10mg; 兰索拉唑（L）30mg; 奥美拉唑（O）20mg; 泮托拉唑（P）40mg;,RBC (枸橼酸铋雷尼替丁)350mg;B铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋等);A 阿莫西林 C克拉霉素 M甲硝唑 T四环素 F呋喃唑酮 L左氧氟沙星 R利福布丁,Step.3,服药方式：睡前、空腹服用抗酸药物效果最好。奥美拉唑，雷贝拉唑，兰索拉唑 选一一定要使用抗菌药物服药期间吃酸的食品或者喝酸奶，将会使治疗前功尽弃质子泵抑制剂或h2受体拮抗剂+铋剂+阿莫西林+左氧氟沙星，用药10-14天，或质子泵抑制剂或h2受体拮抗剂+铋剂+阿莫西林+左氧氟沙星，用药5-7天，继质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂+铋剂+阿莫西林+左氧氟沙星，用药5-7天(即抗菌素序贯用药）。 幽门螺旋杆菌根除率可达90%左右。,幽门螺旋杆菌耐药治疗,预 防,幽门螺旋杆菌传染力很强，可通过手、不洁食物、不洁餐具、粪便等途径传染，所以，日常饮食要养成良好的卫生习惯，预