中医内科学——喘证

,中 医 内 科 学 喘 证,【概 述】,一、定义 喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证。呼吸困难主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常,.,二、历史沿革1、临床表现： 灵枢五阅五使篇说：“肺病者，喘息鼻张”。2、病因病机： 素问五邪篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”3、辨证纲领： 明代张景岳景岳全书喘促说： “实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”4、治疗原则： 林佩琴类证治裁喘证认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”,.,三、讨论范围 喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。 肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、肺结核、矽肺 发生呼吸心源性哮喘 困难者癔病等,三、范围,风寒袭肺(喘息性支气管炎) 痰热壅肺(肺炎) 实喘 痰浊阻肺(慢支肺气肿) 肺气郁痹(癔病性喘息) 喘证 肺虚(慢支肺气肿) 虚喘 肾虚(肺气肿.肺心病),【病因病机】,一、病因 喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。外感： 1.外邪侵袭 内伤： 2.饮食不当 3.情志所伤 4.劳欲久病,二、病机 （以示意图表示） 风寒 外感 风热 邪壅肺气、宣降不利 实 饮食痰浊 内 情志肝气 气机升降失常 喘 伤 久 病 肺不主气 出纳 虚 劳 欲 肾不纳气 失常 心阳衰竭喘脱,三、 病因病机小结,（一）、病位及涉及脏腑：喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾，甚则累及于心（二）、病性喘证的病理性质有虚实之分：实喘在肺，虚喘责之于肺、肾两脏 （三）、病机关键实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常（四）、预后,【诊查要点】,一、 诊断依据临床特征 以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬 肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀 为特征。 病史 多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸 等病史。诱发因素 每遇外感及劳累而诱发。,三、 相关检查,1.查体：2.胸部x片及CT检查，心电图检查：3.配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数，痰培养，血气分析，肺功能测定等检查。,发作时当结合听诊，注意肺部有无干湿性啰音或哮鸣音。,可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，或为心源性的如心衰。,鉴别诊断,喘证是指多种急、慢性疾病中有呼吸困难的症状。,哮证 哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种有宿根，反复发作的一个独立病证。,一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮,气短,喘证与气短同为呼吸异常，气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，尚可平卧。喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特征。,【辨证论治】,一、辨证要点1.喘证的辨证首当分清虚实： 实喘 虚喘 呼吸 吸深长有余，呼出为快， 呼吸短促难续，深吸为快， 气粗声高， 气怯声低， 咳嗽 伴有痰鸣咳嗽， 少有痰鸣咳嗽， 脉象 脉数有力， 脉象微弱或浮大中空病势 病势多急； 病势徐缓，时轻时重， 遇劳则甚,2. 实喘又当辨外感内伤：,外感 ： 起病急，病程短，多有表证； 内伤 ： 病程久，反复发作，无表证。,3. 虚喘应辨病变脏器：,肺虚 肾虚 心气、心阳衰弱 劳作后气短 静息时亦有气喘， 喘息持续不已； 不足以息， 动则更甚； 喘息较轻；常伴有面色咣白， 伴有面色苍白， 伴有紫绀，心悸， 自汗，易感冒； 颧红，怕冷， 心悸，结代。 腰酸膝软；,二、治疗原则,实喘治肺，以祛邪利气为主。 虚喘以培补摄纳为主 。 虚实夹杂，寒热互见者：权衡标本，分别处治。,三、证治分类,实喘 喘证 虚喘,风寒壅肺证 表寒肺热证痰热郁肺证痰浊阻肺证肺气郁痹证肺气虚耗证肾虚不纳证正虚喘脱证,.,实喘：（一）、风寒壅肺证1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷， 痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，（兼）常有头痛，恶寒，或有发热，口不 渴，无汗，（舌脉）苔薄白而滑，脉浮紧。风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣宣肺散寒麻黄汤合华盖散加减,麻黄汤,麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施。发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。,华盖散,华盖杏甘配麻黄，苏子陈皮茯苓桑， 解表宣肺止痰咳，素体痰多风寒伤。,5、方义：麻黄汤宣肺平喘，散寒解表 麻黄、桂枝宣肺平喘，散寒解表 杏仁助麻黄降肺气平喘，且宣散外邪 甘草调和诸药华盖散宣肺化痰降气 麻黄宣肺平喘 杏仁、苏子、桑白皮降气化痰 陈皮、茯苓健脾化痰,（二）、表寒肺热证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法：4、代 表 方：,（主）喘逆上气，胸胀或痛，息粗， 鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，（兼）伴形寒，身热，烦闷，身痛， 有汗或无汗，口渴，（舌脉）苔薄白或罩黄，舌边红，脉 浮数或滑。 寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆 解表清里，化痰平喘 麻杏石甘汤加减,麻杏石甘汤,仲景麻杏甘石汤，辛凉宣肺清热良，邪热雍肺咳喘急，有汗无汗均可尝。,5、方义： 麻黄宣肺解表 石膏清里热 杏仁降气化痰 甘草调和诸药,（三）、痰热郁肺证,1、证 候： 2、病机概要：3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色 黄，或夹有血色，（兼）伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而 喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩， 大便或秘，（舌脉）舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑 数。 邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃 清热化痰，宣肺平喘 桑白皮汤加减,桑白皮汤,桑白皮汤痰热了，芩连山栀将火扫； 苏子杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧。,5、方义： 桑白皮、黄芩、黄连、栀子 清泻肺热 贝母、杏仁、苏子、半夏 降气化痰,（四）、痰浊阻肺证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰 息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯 吐不利， （兼） 兼有呕恶，食少，口粘不渴， （舌脉）舌苔白腻，脉象滑或濡。 中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失 肃降 祛痰降逆，宣肺平喘 二陈汤合三子养亲汤加减,二陈汤,二陈汤用半夏陈，益以茯苓甘草成，理气和中兼燥湿，一切痰饮此方珍。,5、方义：二陈汤：燥湿化痰，治脾 半夏、陈皮化痰降气 茯苓健脾利湿 甘草和中三子养亲汤：豁痰降气，治肺 苏子降气化痰 白芥子畅膈涤痰 莱菔子消食化痰,（五）、肺气郁痹证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）发时突然呼吸短促，息粗气憋， 胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰 鸣不著，或无痰声。（兼） 平素常多忧思抑郁，失眠，心 悸。（舌脉）苔薄，脉弦。（诱因）每遇情志刺激而诱发。 肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降 开郁降气平喘 五磨饮子加减,五磨饮子,四磨饮子七情侵,人参乌药及槟沉,四味浓磨煎温服,实邪枳实易人参。去参加入木香枳,五磨饮子白酒斟。加入大黄名六磨,气滞便秘服之顺。,四磨汤: 乌药、沉香、槟榔 、人参五磨饮子: 乌药、沉香、槟榔、枳实、木香六磨汤: 乌药、沉香、槟榔、枳实、木香、大黄,5、方义： 沉香降气平喘 木香、枳实、乌药疏肝理气 槟榔破气降逆,虚喘：,（一）、肺气虚耗证 1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳 声低弱，痰吐稀薄，或见咳呛，痰少 质黏，（兼）自汗畏风，或烦热而渴，咽喉不利， 面颧潮红，（舌脉）舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细 数。 肺气亏虚，气失所主。或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃 补肺益气养阴 补肺汤加减,补肺汤,补肺要紧好参芪，紫菀五味桑白皮； 妙在一味黑熟地，金水相生病自离。,5、方义： 黄芪、人参补肺益气 熟地、五味子养肾敛肺纳气 桑白皮、紫菀化痰止咳平喘,（二）、肾虚不纳证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法：4、代 表 方：,（主）喘促日久，动则喘甚，呼多吸 少，呼则难升，吸则难降，气不 得续， （兼）形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面 青唇紫，或见喘咳，面红烦躁， 口咽干燥，足冷，汗出如油， （舌脉）舌淡苔白或黑而润滑，脉微细 或沉弱；或舌红少津，脉细 数。 肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳 补肾纳气 金匮肾气丸合参蛤散加减,金匮肾气丸,金匮肾气治肾虚，熟地淮药及山萸， 丹皮苓泽加桂附，引火归原热下趋。,5、方义： 熟地、山药、山茱萸滋补肾精 茯苓、泽泻健脾利湿 丹皮清泻肝火 桂枝、附子温补肾阳 人参大补元气 蛤蚧纳气平喘,（三）、正虚喘脱证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，（兼）心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫， 汗出如珠，肢冷，（舌脉）脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。 肺气欲绝，心肾阳衰 扶阳固脱，镇摄肾气 参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉 参附针10ml iv.50% GS 20ml st !,预防调摄,1.应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发。2.忌烟酒，饮食清淡而富有营养。3.远房事，调情志。4.加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。,【结语】,临床特征：喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。病 因：病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。病 机：病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。 辨 证：辨证治疗以虚实为纲。治则与治法：实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。,病案,赵某，女，70岁。素有慢性咳喘10余年，时见气短喘促，晨起咳嗽，痰多稀薄，色白。一周前饮酒后致咳喘加剧，咳痰质稠色黄，自服消炎药未见好转，昨天又因气候突变而致咳喘上逆，胸部胀闷而痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰粘稠，伴形寒身热，烦闷，身痛，有时汗出，口渴，苔薄黄，脉浮滑。,病案,马某，男，61岁。主诉：咳嗽、气喘反复发作20年，加剧1周。病史：患者20年前起咳喘、痰多，今年10月25日外感后，气喘加剧，甚则夜见不能平卧，晨咳明显，腰酸痛，呼多吸少，动则尤甚，大便溏。舌淡，苔薄，脉细滑。查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺布满哮鸣音。辅助检查：胸片示：双肺纹理增多、增粗，透亮度约1/3肺野