出入量管理

出入量管理,胸心大血管外科周俊,出入量的概念,出 量: 从体内排出的所有液体。 显性失水：大小便、出血、呕吐物、痰液、穿刺液、引流液、伤口渗出液等。 非显性失水：指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分。入量：进入体内的所有液体。 包括饮水量、食物中含水量、输液量和输血量。,每日摄入量的记录,饮水量食物中的含水量输液量输血量,正常成人每日水的出入量平衡量,来源量（ml） 摄入量（ml） 排除器官 排出量（ml） 饮水或饮料 1200 肾脏（尿） 1500食物 1000 皮肤（蒸发） 500内生水 300 肺（呼吸） 350 大肠（粪便） 150合计 2500 合计 2500,医院常用食物含水量,常见食物的含水量,含水100%：鲜奶、饮料、茶水、水含水90%：粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果80%： 酸奶、冰激凌、稠粥70%： 米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干、摊饼30%： 馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、 粉丝、腐竹、点心、干货（做熟）,常见水果含水量,每日排出量,尿量 大便量 咳出物量（咯血、咳痰） 呕吐物量 出血量 引流量 创面渗液量,水平衡,正常成人24h出入水量约20002500ml,水失衡,水摄入不足，水丢失过多: 高渗性脱水（缺水性脱水 ）：高温、大量出汗、发高烧等； 低渗性脱水（缺盐性脱水 ）：严重呕吐、腹泻、大出血或大面积烧伤等。,水过多及中毒: 机体摄入或输入水过多，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多，又称“水中毒”或稀释性低钠血症。 在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。,非显性失水,人体在正常生理条件下， 皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，因为是不显的，又称为非显性失水。在异常情况下，失水量可能更多：体温增高可增加水分蒸发，体温每增高1，每日每公斤体重将增加失水35ml；明显出汗，失水更多，汗液湿透一身衬衣裤 约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的23倍；大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢 失更为惊人。,水的摄入量与排出量,肾排出：10001500 mL大肠排出：150 mL呼吸蒸发：350 mL皮肤蒸发：500 mL共计：20002500mL,饮水：10001500 mL固体食物水：700 mL代谢氧化内生水：300 mL共计：20002500mL,摄入量,排出量,24小时出入量监测人群,意义：正常人每天的液体摄入量与排出量需保持动态平衡。当患左述疾病或重症病人，常需记录24小时摄入和排出液量。作为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。,肝硬化 腹水,大手术,大面积 烧伤,肾病,休克,心脏病,出入量量测方法,称重法1、固体食物含水量：用标准称取的食物重量（食物含水量表）2、尿量：使用尿垫的病人，称湿尿布的重量减去尿布的重量。3、伤口渗液或汗液。4、粪便量，呕吐物，咯血，痰液。（粪便含水量表）量杯法1、饮水量记录，口服水剂药物：用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。2、固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。3、留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。4、胃肠减压抽出液量。5、胸腹腔抽出液量及各种引流管。,监测问题与对策,我们带着问题继续,输液过多过快？,液体正平衡,产生机制： 机体在大手术、重症外伤、烧伤、大出血、重症感染及中毒等强烈有害刺激下，释放多种炎性介质和细胞因子，可使局部病变或损伤发展成全身性炎症反应综合征(the systemic inflammatoryresponse syndrome，SIRS)，其实质是各种炎性介质和细胞因子引起的全身毛细血管内皮细胞损害和毛细血管通透性增加，即毛细血管渗漏综合征(the capillary leak syndrome,CLS)。CLS时血浆渗漏的通路是毛细血管内皮细胞间隙，其根本原因是全身炎症反应产生的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞，导致毛细血管内皮细胞间隙扩大、通透性增加此时，除了局部的水肿和渗出以外，血管内液体和血浆蛋白渗漏至组织间隙，表现为低血容量、低白蛋白血症、全身水肿及体重增加。Shires等提出手术时细胞外液量减少是体内液体重新分布所致，并称之为“第三间隙效应”(the third space effect)或“细胞外液扣押”(sequestration)，随后Carrico等发现手术、创伤等所致细胞外液丢失远远超过失血量，“失多少输多少”并不能纠正。此时，由于SIRS及CLS，输人的液体部分隔离在血管外，成为“无功能的细胞外液”，表现为入量大于各种途径排出液体量(包括非显性失水、各种引流及尿量)的总和，即液体正平衡（Jpositive fluid balance)。因此，“第三间隙效应”是导致液体正平衡的主要原因。,液体负平衡,产生机制 一旦原发病得到控制或术后2472h SIRS减弱或消失，毛细血管通透性逐渐恢复正常，液体治疗中正平衡转为负平衡，扣押到组织间液的细胞外液重吸收进人循环，表现为排尿明显增加和水肿消退，尿量等液体出量明显大于输液量，即液体负平衡(negativefluid balance)。此期输液不该随尿量增加而增加，反而要减慢甚至仅需维持静脉通道，否则可导致心衰和肺水肿负平衡期输液主要是为了维持水电解质平衡和静脉给药，输液量应“入小于出”，使病人液体平衡逐渐恢复正常水平在正平衡进入负平衡时，有时需用小剂量速尿静脉注射来启动负平衡的出现，此时速尿不仅成为负平衡期出现的“启动因子”，而且可使稀释性低钠血症和稀释性低蛋白血症的迅速逆转，尤其是患者有营养不良、肝硬化或慢性心肺功能不全时更显重要。（回想术后当天）,入量的控制,成人 ： 手术当天：以稳定血流动力为主！ 适当出大于入！多少能稳定？以胶代晶：比例？术后第一天：负平衡 负多少？术后第二天到转出ICU：？,入