肛门区癌

肛门区癌,郑振华2017-11-24,流行病学,肛门区癌大约占全部大肠癌的2%-4%；直肠癌发生率1/10；北美及欧洲多数为鳞癌（80%），其次腺癌；日本则相反。,病因,相关因素,肛门性交行为HPV感染；16型有必然关系HIV感染；7倍；CD4*T细胞下降相关。吸烟；2倍；,无关因素,直肠、结肠炎症,分期 2002 AJCC,T分期：Tis: 原位癌； T1: 肿瘤最大径2CM; T2: 2CM5CM; T4: 肿瘤侵犯临近器官；(阴道、尿道、膀胱）N分期 N1: 直肠周围淋巴转移； N2: 单侧髂内和或单侧腹股沟淋巴结转移 N3: 直肠周围以及腹股沟淋巴结转移，和/或髂内淋巴结转移。M分期 M0（无远处转移）； M1(远处转移）,预后因素,1973-2000年美国肛门癌分析提示男性患者疗效显著低于女性患者（5年生存率 58%VS 64%）；1994-2000年五年内女性患者5年生存率73%；男性无变化；黑人男性疗效比其他种族差；黑人 38%，白人 61%;,Johnson L G, Madeleine M M, Newcomer L M, et al. Anal cancer incidence and survival The Surveillance, Epidemiology, and End Results experience, 19732000J. Cancer, 2004, 101(2):281-8.,治疗疗效,Johnson L G, Madeleine M M, Newcomer L M, et al. Anal cancer incidence and survival The Surveillance, Epidemiology, and End Results experience, 19732000J. Cancer, 2004, 101(2):281-8.,区域淋巴结转移,局部受侵,远处转移,治疗,1974年Nigro首次运用同步放化疗治疗肛门癌；之前手术是标准治疗；术式为腹会阴联合切除术（Miles术）；会阴、肛门全部切除，腹壁行永久性造瘘术。,手术治疗,5年局部复发率为27-47%，生存率可达到50-70%。目前仅适用于高度选择性患者，如T1病变及高分化肿瘤。其区域淋巴结转移率低于5%。也可以用于同步放化疗后肿瘤残留及复发。适应症：如果预计患者因身体原因不能顺利完成同步放化疗，或者患者可能出现直肠引导瘘；可行暂时性腹壁造瘘术。如果肿瘤已经侵犯肛门括约肌，排便功能丧失，可行腹壁造瘘术，根据治疗后疗效决定二次手术方式。,单纯放疗,可以行单纯外照射或加腔内照射。大约75%可以保留肛门；局部空置率和生存率可达到70-90%54Gy疗效优于低剂量者。4%-17%会出现放疗后并发症，如：失禁，溃疡不愈；肛门狭窄，肛周坏死。这些并发症最终需要手术治疗，最终使得不能保留肛门。,同步放化疗,1974年nigro等人使用DT30Gy+5-Fu+MMC（丝裂霉素）行3例患者术前同步放化疗；术后结果病理提示无肿瘤残留；随后考虑行根治性放化疗，45例肛门区癌验证了同步放化疗疗效。,Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B. Combined therapy for cancer of the anal canal: a preliminary report. Dis Colon Rectum. 1974;17:354356,同步放化疗,三个前瞻性随机分组研究确定了同步放化疗地位：UKCCCR ACT 英联邦肿瘤研究协作组 (United kingdom coordinating committee for cancer research，UKCCCR) ；ECRTC 22861欧洲肿瘤研究与治疗组织研究协作组（European Organzation for Research and Treatment of Cancer,EORTC)；RTOG 8704/ECOG 1289北美放射治疗研究组/ 东部肿瘤研究协作组 (Radiation therapy 0ncology Group,RTOG/Eastem CooperativeOncologyGroup,ECOG),UKCCCR ACT ,入组：585例患者 （75%肛管癌，25%肛周癌）。单纯放疗组：45Gy/20-25f ，同步放化疗组：45Gy/20-25f+（5-FU+MMC）6周后两组患者均行疗效评估；CR/PR:肛周或会阴区补量照射（89%）；小于PR:挽救性手术。,Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomized trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet. 1996 Oct 19;348(9034):1049-54.,UKCCCR ACT ,第一程放疗：DT45Gy/20-25f/4-5W；前后对穿野；照射范围包括肛门区及双侧腹股沟，上界骶尾骨交界、下界肛门和会阴区。化疗方案：5-FU:1000mg/m2/24h,放疗的第1周及最后1周持续共4天；或者750mg/m2/24h，放疗的第1周及最后1周，（+）连续5天持续经脉滴注 MMC:12mg/m2，放疗的第1天滴注。第二程放疗：15Gy/6次，采用缩野照射会阴及肛门区，或插值192Ir，DT25Gy，10Gy/次，共2-3次。,ECRTC 22861,入组： 110 例，均为局部晚期 T3-4N0-3 or T1-2N1-3. 单纯放疗组：45Gy/25f 同步放化疗组：45Gy/25f+（5-FU+MMC）6周后两组患者均行疗效评估CR/PR:肛周或会阴区补量照射 (15或20Gy)小于PR:挽救性手术,Bartelink H. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol. 1997 May;15(5):2040-9.,上述两个研究结论,RTOG 8704/ECOG 1289,放疗：DT45Gy/25f/5w。照射范围包括肛门区及双侧腹股沟，DT30.6Gy缩野仅照射局部肿瘤；若DT45Gy后病灶或腹股沟淋巴结残留，则加量至50.4Gy。化疗：5-Fu组：5-FU:1000mg/m2/24h,持续4d；放疗第一周和最后一周。5-Fu/MMC组： 5-FU同上+MMC:10mg/m2;手术：治疗前活检，对临床可触及淋巴结活检；肿瘤活检，同步放化疗后4-6周肛门区肿瘤活检，以明确是否残留；肿瘤再次活检：挽救性治疗后21-28天，再次行肛门肿瘤活检，明确挽救性治疗疗效；挽救性CCRT：电子线/x线对残存病灶进行不良照射；放疗同时予以5-Fu（用法同上）+顺铂（100mg/，放疗第一天）CCRT。,Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive non