类风湿关节炎的治疗进展和生活防护

类风湿关节炎的治疗进展和生活防护三明二院卓彩琴,主要内容,定义及特点病因临床表现药物治疗生物制剂的应用日常生活防护,类风湿关节炎定义及特点,慢性对称性、周围性多关节炎,并且 会出现全身脏器损害关节疼痛、肿胀、关节破坏-畸形-残疾是一种较难治的免疫性疾病患病率：我国0.32%-0.36%,类风湿关节炎病因 一种抗原介导, 多因素参与的自 身免疫病,感染,类风湿关节炎临床表现,一、关节表现： 晨僵、痛与压痛、关节肿、关节畸形、关节功能障碍二、关节外表现： 类风湿结节、类风湿血管炎、肺（肺间质病变、结节样改变、胸膜炎）、心包炎、胃肠道、肾、神经系统、血液系统、干燥综合征,多以小关节起病，多为对称性,炎症的持续进展，导致关节破坏,关节外表现：皮下类风湿结节,关节外表现：血管炎,血管炎：皮肤溃疡,关节外表现：巩膜炎,美国风湿病学1987年分类标准,晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周有3个或3个以上的关节肿，至少6周腕、掌指、近指关节肿至少6周对称性关节肿至少6周皮下类风湿结节手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄血清类风湿因子阳性,类风湿关节炎能根治吗？,正规治疗75%的病人反反复复，需要长期治疗10%的病人治疗缓解，不再复发15%的病人不能控制病情。,75%,15%,10%,所以，一定要坚持正规治疗！,事实上，因为没有得到正规的治疗，导致关节骨质破坏，功能丧失，成为残疾的患者非常之多。,怎样正规治疗类风湿关节炎！,早期发现早期症状及时检查联合几种药物同时服用规范正规医院定期检查，按时服药长程慢性疾病，治疗周期长,类风湿关节炎药物治疗,非甾体镇痛消炎药(NSAIDs)镇痛抗炎药,改变病情抗风湿药(DMARDs)可以延缓骨破坏,肾上腺糖皮质激素诱导缓解但不能长期使用,药物治疗 类风湿关节炎,生物制剂抗炎效果显著,长期抑制骨破坏,非甾体抗炎药(NSAIDS), 常用的NSAIDS 扶他林、凯扶兰、奇诺力、 萘普生、芬必得、布洛芬 倾向性COX2抑制剂 萘丁美酮（瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸 、氯诺昔康 选择性COX2抑制剂 塞来昔布（Celecoxib）罗非昔布,NSAIDS副作用,一、胃肠道：上腹部不适、消化不良、反酸、烧心、恶心、呕吐，甚至消化道出血、穿孔二、肾脏：水肿、尿蛋白、管型及尿中出现红细胞等三、其他：头痛、头晕、耳鸣、白细胞减少、肝损害等,类风湿关节炎药物治疗,非甾体镇痛消炎药(NSAIDs)镇痛抗炎药,改变病情抗风湿药(DMARDs)可以延缓骨破坏,肾上腺糖皮质激素诱导缓解但不能长期使用,药物治疗 类风湿关节炎,生物制剂抗炎效果显著,长期抑制骨破坏,常用的糖皮质激素,短效： 可的松 氢化可的松中效： 强的松或泼尼松 强的松龙 甲基强的松龙长效： 地塞米松 倍他米松,激素副作用,一、水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱乱：满月脸、水牛背、痤疮、高血压、高血脂、高血糖或糖尿病加重，闭经、骨质疏松、股骨头坏死和精神症状等二、减弱机体抵抗力：容易感冒，诱发或加重感染三、阻碍组织修复：消化道溃疡四、促进蛋白质分解：伤口不易愈合,类风湿关节炎药物治疗,非甾体镇痛消炎药(NSAIDs)镇痛抗炎药,改变病情抗风湿药(DMARDs)可以延缓骨破坏,肾上腺糖皮质激素诱导缓解但不能长期使用,药物治疗 类风湿关节炎,生物制剂抗炎效果显著,长期抑制骨破坏,治疗RA的DMARDs,药物 起效时间 常用剂量雷公藤 0.5-1个月 20g-25g甲氨蝶呤 12月 7.5-15mg Qw 柳氮磺吡啶 12月 1000mg Bid-Tid 来氟米特 12月 10mg -20mg Qd氯喹 24月 250mg Qd羟氯喹 24月 200mg Bid金诺芬 46月 3mg Qd-Bid 硫唑嘌呤 23月 50-150mg Qd 青霉胺 36月 250-750mg Qd,DMARDS药的副作用,胃肠道反应：上腹部不适、恶心、呕吐骨髓抑制：白细胞、红细胞减少、贫血免疫功能下降：易感冒、感染皮肤粘膜：色素沉着、皮疹、疱疹肝毒性、肾毒性、神经系统毒性泌尿排泄系统：出血性膀胱炎性腺抑制：闭经、精子活力下降其他：眼部病变、胸闷、心律失常等,风湿科医生长期临床观察发现1：,如果没有治疗，骨质破坏随着时间逐渐进展， 疾病前2年进展最快早期 DMARDs 治疗可以较好延缓骨质破坏的进展，但起效慢、疗效低、不良反应多最理想状态是在还没有发生骨质破坏之前就应用DMARDs 治疗,改变病情抗风湿药(DMARDs),非甾体镇痛消炎药(NSAIDs)及肾上腺糖皮质激素联合运用可以控制疾病，但副作用较大，长期使用出现许多不良反应DMARDs可以延缓骨破坏进展，但亦不能阻止不发生骨破坏强直性脊柱炎治疗目标，不单纯是控制疾病活动度，更重要的是抑制骨质破坏的进展,风湿科医生长期临床观察发现2：,生物制剂的出现为风湿性关节炎患者的骨破坏抑制带来了新的希望,生物制剂研发进展,细胞因子：TNF-a拮抗剂：Etanercept，益赛普Infliximab , Adalimumab IL-1拮抗剂：Anakinra 抗炎细胞因子：干扰素：其它细胞因子：细胞内信号传递和转录因子：趋化因子和粘附分子：T细胞活化：AbataceptB细胞介导的治疗：Rituximab,益赛普适应症,类风湿关节炎强直性脊柱炎中重度银屑病,益赛普 精确阻断，自如舒展,* 有效延缓和阻止类风湿关节炎、强直性脊柱炎和银屑病进展 - 规范用药，6个月有效阻止类风湿关节炎骨侵蚀进展 - 规范用药，1周内有效改善强直性脊柱炎临床症状 - 规范用药，3个月显著提高银屑病痊愈率* 安全性高，耐受性好，结核发生率低* 中国第一个TNF拮抗剂，历经最多中国临床验证,益赛普联合甲氨喋呤抑制类风关骨破坏的典型案例（治疗1年对比图）,24周，R,2009-3-5基线,2010-4-652w,如何判断类风湿关节炎是否为活动期,休息时关节痛超过4-5个以上关节晨僵持续60分钟以上5个以上关节肿胀关节压痛数超过5个血沉：男性大于25mm/h 女性大于30mm/h *具备上述5项中的4项或4项以上者，即可称为类风湿关节炎的活动期。,RA患者的饮食,一为补充治疗：补充体内缺乏或对缓解疾病有益的食物，如鱼油和夜樱草油，选用高蛋白、高维生素及容易消化的食物二为取消治疗：去掉饮食中病人不能耐受的食物。刺激性强的食品，如辣椒等，另外，茶叶、咖啡、柑橘、奶制品及发性食物也可能会使类风湿病人的症状加重。,不同类型的类风湿性关节炎患者，其饮食宜忌也各不相同，分述如下,1)风热型和湿热型：多选用寒凉的饮食，如米仁粥、豆、生梨、豆卷、菊花菜、芦根等，而不应食用温热性的食物，如辣椒、芥末、姜、桂皮、酒等， 因为吃这些会伤阴助火，加重症状。 (2)寒湿型：应选用一些温热性的食物，如猪、牛、羊骨头煮汤，及姜、桂皮、木瓜、药酒等(3)肝肾两虚型：此型患者可以多食一些补益的食品，如甲鱼肉、鸡肉、鸭肉、猪肉、羊骨髓、胡桃、桂圆、芝麻等。 另外，关于类风湿性关节炎病人饮酒问题，也根据病情辩证对待。,类风关患者如何进行日常保养,锻炼的好处,俗话说“三分治，七分养”，类风关的疾病波动与缓解都和日常生活有着密不可分的关系。穿衣时要注意保暖，随季节变化调整穿着；住宿时注意床的高度和床垫的硬度。由于关节病变明显，在活动中要注意保护关节。适当锻炼、物理治疗对关节功能的保持和恢复都有帮助。保持情绪乐观开朗、保证良好的睡眠对类风关的恢复也很重要。,锻炼注意事项,慢慢开始，平滑移动自由呼吸，不要憋气，鼻子吸气，口腔呼气如心跳强、呼吸重，停止锻炼运动的关节痛明显，停止锻炼经常改变体位锻炼,生活上的注意事项,取物时先蹲下,不穿高跟鞋,尽量不用手提而用肩扛,长时间坐时注意椅子高度,尽量双手持物,使用辅助器具,关节注意保暖,从椅子上站起来时，尽量使用肘关节助力,康复治疗,目的：缓解疼痛，减轻强直，增加关节的活动性、灵活性，防止挛缩，保持日常生活能力和独立性。方法：急性期后或全身症状不明显时，可以开始床上运动并逐步下床活动。活动要注意循序渐进，强度不要过大，活动方式采取主动与被动活动相结合。日常生活的训练包括手指的抓、捏、握等练习，直到病人能耐受为止。缓解期参加游泳、骑车、散步、打太极拳等活动。还可以选择一些放松的锻炼。如逐步放松疗法。从前臂开始，依次放松