PAH诊疗进展照

肺动脉高压的诊断与治疗,程兆忠青岛大学医学院附属医院2012.12.8 日照,诊断标准,肺动脉高压（Pulmonary hypertension, PH） 在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压(mPAP)25mmHg （肺循环高压-肺高血压-肺高压）动脉型肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension, PAH） 在静息状态下，右心导管测定mPAP 25 mmHg ，同时肺毛细血管楔压(PCWP)15 mmHg平均肺动脉压正常值20mmHg平均肺动脉压在21mmHg24mmHg之间认为是临界肺动脉高压,Gali N et al, Eur Heart J. 2009 Oct;30(20):2493-537,超声心动图评估PH的诊断标准,PH分类发展史,1. 动脉型肺动脉高压（PAH）1.1 特发型肺动脉高压1.2 可遗传性肺动脉高压1.2.1人骨形成蛋白受体2基因突变(BMPR2)1.2.2 活化素受体样激酶(ALK)，转化生长因子-受体基因(endoglin)突变（伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症）1.2.3 未知基因突变1.3 药物和毒物所致肺动脉高压1.4 疾病相关性肺动脉高压 结缔组织病 HIV感染 门脉高压 先天性心脏病 血吸虫病 慢性溶血性贫血1.5 新生儿持续性肺动脉高压1 肺静脉闭塞性疾病和或肺毛细血管瘤病,2. 左心疾病所致肺动脉高压2.1 收缩功能不全2.2 舒张功能不全2.3 瓣膜病3. 肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压3.1 慢性阻塞性肺疾病3.2 间质性肺疾病3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病3.4 睡眠呼吸暂停3.5 肺泡低通气3.6 慢性高原缺氧3.7 发育异常4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压5. 原因不明和/或多种因素所致肺动脉高压5.1 血液病：骨髓增生疾病 脾切除术5.2 系统性疾病：结节病，血管炎5.3 代谢性疾病：甲状腺疾病5.4 其他：肿瘤性阻塞，纤维纵膈炎,2008年DANA POINT 分类,缩窄型病变(constrictive lesion) 内膜、中膜、外膜增厚 复合病变(complex lesion) 丛样病变；扩张样病变等血栓样病变(thrombotic lesion)血管周围炎性浸润(inflammation),肺动脉高压的病理学分类特点,正常肺动脉,肌性肺动脉平滑肌细胞过度增殖,“洋葱样” 损伤,内膜平滑肌细胞和肌成纤维细胞增殖,血栓样病变,丛样病变周围炎性细胞浸润,CD3,内皮素介导的有害效应,Rubin et al. Expert Opin Investig Drugs 2002;11:991Clozel M. J Cardiovasc Pharmacol. 2000;35:S65,每一个特征性的ET-1的病理效应都是由其一个或两个受体诱导产生的,肺静脉阻塞病,肺静脉阻塞病,肺毛细血管瘤,肺毛细血管瘤,iPAH 存活率,0,20,40,60,80,100,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,随访年数,存活率,DAlonzo et al, 1991.Ann Internal Med. 115: 343-349,特发性肺动脉高压( IPAH)的预后很差,中位存活率: 确诊后2.8 年,*在有效治疗如全可利问世之前,IPAH1、3、5年的生存率分别为68%，48%，34%,左心疾病相关性肺高压,PH最常见原因原因包括：收缩功能不全，舒张功能不全和瓣膜病多数TPG正常（12mmHg),PVR正常（20mmHg且静息空气状态下氧饱和度80%，则不能行BAS。心肺移植或双肺移植：移植后5年生存率可达45%-50%。肺动脉内膜剥脱术（pulmonary endarteractomy)：是CTEPH患者强烈适应征，有治愈的可能。,PAH患者预后影响因素,国内医保政策和慈善援助项目,中华慈善总会援助项目：赠药比例1:4目前国内青岛、沈阳两地城镇医保报销比例70%北京市慈善会二次援助项目,总结（一）,患者一旦诊断肺动脉高压建议开始给予支持治疗急性血管反应试验在第一大类的PAH患者中都应当进行，从而筛选出阳性患者获益于大剂量钙离子阻滞剂治疗WHO心功能分级级、急性血管扩张试验阴性的患者，应予以ERA或PDE-5抑制剂治疗,总结（二）,急性血管反应试验阴性或者虽为阳性，但WHO功能分级级的患者可考虑ERA，或者PDE-5抑制剂，或前列环素类似物治疗ERA或PDE-5抑制剂或前列环素类似物之间并没有一对一的比较研究，因此哪种药物首推一线治疗并不明确。,总结（三）,WHO功能分级级患者的一线治疗推荐静脉使用依前列醇，可提高此类患者生存