苏海妊娠合并心脏病的围产期管理

妊娠合并心脏病的围产期管理,南昌大学第二附属医院心内科苏 海,病例1,梁X 34岁 农民 初中文化孕产次：孕5产5，现存4女 计划外怀孕死亡时间：2012年9月10日 既往史：否认糖尿病史、高血压病史,病情治疗及死亡经过,8月21日因发现双下肢水肿，无头晕、眼花， 无胸闷不适 县妇幼保健院：血压正常、尿蛋白阴性，心电图报告正常 9月1日：胸闷气急，无明显咳嗽，拒绝就医。9月4日：傍晚炒菜时脸色不好看，傍在墙壁上休息，晚饭后麻将至凌晨1时,9月 5日 7时 气急心悸加重 8：10：脉搏120次/分，呼吸29次/分，血压155/100Hg，贫血外貌 不能平卧，肺底湿性啰音，心率120次/分， 律齐，心音有力，未闻及病理杂音 考虑妊娠合并早期心力衰竭,9月5日8：10：吸氧，静推速尿20mg，静滴5%葡萄糖500ml，8：12： 呼萍乡市人民医院120 9：30： 离开 脉搏120次/分，呼吸36次/分，血压150/106Hg，心率120次/分，端坐呼吸转诊途中患者出现气急明显，伴大汗，叹气样呼吸，发绀明显；10：10 入ICU： 呼吸、心跳停止，血压0，双侧瞳孔直径4.5，无光反射；神志不清,入院诊断：1、急性左心衰，心搏骤停；2、孕5产4，孕37+3周头位待产；缺血缺氧性脑病，继发性癫痫；3、围生期心肌病？心肌炎？子痫前期？ 4、胎死宫内？。,心电图示ST-T改变，I度房室传导阻滞 床旁急诊超声：宫内晚期妊娠，单胎 12：00：血压120/86mmHg，心率133次/15：00在全麻下行剖宫取胎术+双侧输卵管结扎术，术中娩出一死婴， 9月9日9时 双侧瞳孔散大固定，呼吸极微弱，考虑脑疝形成，中枢性呼吸衰竭，13：50带呼吸囊出院。,问题？,围生期心肌病？心肌炎？ 治疗合理？转院时机？,围生期心肌病？心肌炎？,应当有以下必要的检查心脏超声心肌损害标记物病史,治疗合理？,急性左心衰竭 争分夺秒静推速尿20mg 是否依据症状和尿量追加？静滴5%葡萄糖500ml 量？ 输液速度？,转院时机？,不合适搬动加重左心衰竭转院途中不能得到及时救治,可不可以避免？,可以避免 患者：重视孕期保健知识，注意孕期休息， 胸闷气急 就诊，早期治疗 县妇保：治疗不是非常到位 ， 血压的处理 120: 调整用药，就地治疗，待病情稳定,病例2,丁XX，女，29岁， 孕4产2， 孕6-月 卫生院产检一次，无不适， B超示单活胎， 既往有扩张性心肌病、心衰病史,病例2,2011年12月18日： 咳嗽、咯痰、气促 乡村医生：上呼吸道感染，给予静滴3天。21日16：20 胸闷气促加重，下腹部不规则胀痛1小时 卫生院 T36.50c，P128次/分，R36次/分，BP110/60mmHg, 端坐呼吸，两肺干湿性罗音， 心率128次/分（？），律不齐， 可闻及舒张期杂音 （部位？）,病例2,宫底X-4F，宫缩不规则 胎心80-110次/分，不齐 宫口1.5cm,先露头S-2，水囊扪及未破,病例2,16：20 内科医生会诊后： 妊娠合并心衰，吸氧，西地兰0.3mg iv, 速尿20mg iv，建立静脉通路，转诊途中：患者烦燥，呼吸困难，持续给氧，17：10 县人民医院，救护车上会诊，停留十分钟，未做处理，？ 宜春市人民医院ICU： T不升，P未触及，R37次/分，BP测不到 双肺底闻及湿罗音，心率210次/分，律齐，心音弱， 询3年前有心肌炎病史，长期服药，具体不详,病例2,心电图：211 bpm; 阵发性室上性心动过速伴室内传导阻滞。B超： 死胎。检验： 肝、肾功能轻度损害 钠125.9mmol， 白细胞18.50109/L 中性粒细胞12.50109/L,病例2,入院诊断：1、急性心衰；心源性休克；心肌炎。2、孕3产2孕33周，死胎。,病例2,强心剂西地兰0.2mg+生理盐水20ml缓慢静脉推注，多巴胺200mg、间羟胺100mg+生理盐水20ml静脉推注以升压，生理盐水250ml+左卡尼丁3.0g静滴，生理盐水250ml+西咪替丁0.6g静滴护胃 哌拉西林舒巴坦钠等抗生素。,病例2,19:40 胺碘酮150mg+5%葡萄糖20ml缓慢静脉推注 心律平70mg+生理盐水20ml 静脉推注 21:00 盐酸去甲肾上腺素4mg+生理盐水48ml静脉泵入 21:05 昏迷，室性心律，静脉推注利多卡因100mg，心率?未恢复,急性左心衰竭诊断和处理,急性左心衰竭急性右心衰竭,急性心力衰竭Acute Heart Failure,急性左心衰的病因和发病机制,病因： 基础心脏病 （风湿性心脏病，心肌炎，扩张性心肌病 ） 高血压危象输血输液- 过多 过快 品种 （血浆 白蛋白 右旋糖酐 盐水 ）心律失常- 缓慢、快速急性瓣膜返流急性广泛心肌梗塞,急性左心衰的诊断和鉴别诊断,支气管哮喘 - 肺水肿 病史、高调哮鸣音 脑钠肽心源性休克-其他原因的休克,急性左心衰的治疗- 抢救措施,1降低前负荷 坐位 双腿下垂 四肢轮流绑扎 快速利尿 血管扩张剂2 吗啡3 强心甙4 氨茶碱5 高流量给氧,急性左心衰的治疗- 抢救措施,快速利尿 依据病情、 尿量 及时增加 剂量 10-20 min 速尿： 20- 40- 80 mg,急性左心衰的治疗,治疗诱因 心律失常 输血输液 血压过高 感染基本病因诊断和治疗 急性瓣膜返流 - 心内膜炎,正性肌力药物,环磷酸腺苷依赖性 多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 、氨力农阶段D ， 姑息疗法 静脉应用 35天,瓣膜性心脏病,内科治疗或药物均不能使其消除或缓解 关键：适时修复瓣膜（修补或置换）神经内分泌抑制剂治疗？ 慢性心衰长期临床试验均未选此类患者,病例3,毛XX，女，26岁，初中，农, 有2女 孕6产1， 末次月经 2012年3月1日，预产期 12月8日 孕期未行产检,病例3,孕4+月，胸闷、气逼5天 5天前无明显诱因出现胸闷、气逼，以心前区为主，伴心悸、出汗、呼吸困难、四肢乏力，呈持续性，与活动有关，活动后症状明显加重。 无头痛头晕、恶心呕吐、咳嗽咳痰等不适。1年前发烧后发现有风湿性关节炎 2012年7月28日11：40 大学附院心血管内科。,病例3,T：36.3 P 130次/分 R 20次/分 BP 99/74mmHg 口唇紫绀，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，两肺呼吸音清晰，心率130次/分，心律规则，心音S1正常，S2增强，A2 P2，无额外心音，有杂音，肺动脉瓣可闻及III/6级收缩期喷射样杂音，无心包摩擦音。胎位不清，胎心音152次/分，双下肢不水肿，自诉孕期时感乏力，未引起重视，,病例3,心脏彩超 1、右室右房增大 2、肺动脉增宽，肺动脉高压（重度）3、“三反”“肺反（重度）”4、心包积液（少量）；心电图：窦性心动过速。,病例3,入院诊断为：1、肺动脉高压（重度）2、妊娠合并心功能不全 硫酸镁、地高辛、波生坦、速尿,病例3,2012年8月3日12:24 突发气促、胸闷不适，面色苍白，出冷汗， 血氧下降到80%，上呼吸机，抢救 14:33 死亡。,病例3 -问题？,忽略1年前发烧、风湿性关节炎的病史 孕期未行产检 没能及时评价肺动脉压和心功能妊娠风险评估,心力衰竭的临床类型,速度： 急性 慢性（多）部位： 左心 右心 全心病理特征：收缩性为主 舒张性为主症状：无症状性 充血性,临床表现,左心衰竭右心衰竭全心衰竭,左心衰竭的临床表现,原 因 肺循环淤血 CO低下,肺循环淤血的症状,1 呼吸困难 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 心原性哮喘、急性肺水肿 2 咳嗽、 咯痰、咯血,阵发性夜间呼吸困难发生机制,肺 淤 血1 水肿液吸收 回心血量 左室舒张末期压 左房压 肺淤血2 入睡 迷走神经兴奋性 小支气管收缩 肺泡通气,阵发性夜间呼吸困难发生机制,3 卧位 - 膈上抬 - 肺活量4 熟睡 - 呼吸中枢敏感性 感受迟钝（肺淤血） 重度肺淤血 憋气、醒,心排血量降低为主的症状,疲乏无力头昏、失眠尿少苍白紫绀心动过速血压降低,左心衰竭的体征,原有心脏病体征（心脏扩大）心率常快,舒张期奔马律，P2亢进湿性罗音 双侧肺底 单侧-多为右侧哮鸣音或干罗音（支气管痉挛）严重者紫绀交替脉、 脉压减小,右心衰竭的临床表现,体循环淤血为主的综合症,右心衰竭 症状,食欲不振 恶心呕吐 腹胀 腹痛 尿少 夜尿 体重增加,右心衰竭 体征,颈静脉充盈或怒张 肝肿大、压痛 水肿、胸水、腹水 右心舒张期奔马律 右心吹风样收缩期杂音 (胸骨左3 - 4肋间、剑下) 严重者紫绀,围生期心肌病,时间：妊娠最后3个月或产后5个月内 心腔扩大（心室扩大）射血分数降低附壁血栓,心肌炎,病毒性感染的表现和病史心肌损害标记物 CK CK-MB 肌钙蛋白心脏结构和功能评价,心脏瓣膜置换术后,心脏仍是病态的心脏心肌损害二尖瓣口轻度狭窄（ 2.0-2.5cm2