新生儿呼吸窘迫综合征有些总结

1三、三、 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征（ neonatal respiratory distress syndrome， NRDS）新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病（ hyaline membrane distress of the newborn， HMD ）肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质 （ pulmonary surfactant， PS）：）：饱和卵磷脂饱和卵磷脂胎龄胎龄 35 36W达到成熟水平达到成熟水平胎龄胎龄 18 20W开始出现开始出现2【 病病 因因 】 肺表面活性物质缺乏，多见于：肺表面活性物质缺乏，多见于： 早产儿、糖尿病母亲婴儿、围产期窒息择期剖宫产3表面活性物质由肺泡 型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋白 ,其主要成分为二棕榈酰卵磷脂（ DPPC） PS的生理功能 降低肺表面张力。使肺泡易于扩张， 呼气时肺泡不萎缩。 维持肺泡 毛细血管间正常流体压力，防止肺水肿。 肺泡表面活性物质缺乏1.则肺泡表面张力增大，肺回缩力增强，可引起肺不张。2.可使肺组织间隙的静脉水压下降，从而促使毛细血管中液体进入肺组织间质及肺泡中，导致肺水肿。 45胎儿血液 循环循环生后血液循环循环系统6 NRDS的发病机制PS肺泡表面张力 肺泡萎陷、肺不张 呼吸困难 通气 /血流失调低氧、酸中毒肺血管收缩肺灌注不良 肺动脉压力 持续胎儿血循环肺泡液、蛋白外漏 肺泡上皮损伤透明膜形成 cap通透性 肺组织缺氧加重7病生肺泡表面活性物质缺乏肺泡表面张力肺不张呼吸性酸中毒肺血管阻力增加右心压力 致右向左分流缺氧酸中毒 肺血管痉挛肺透明膜PaCO2 ， PaO2 肺毛细血管通透性 ， 血浆纤维蛋白渗出气体交换障碍缺氧酸中毒早产儿8【 临床表现临床表现 】多见于早产儿（ 32周）， 生后 2 6h内出现症状，进行性加重 吸气性凹陷、呼气性呻吟 呼吸音减弱、呼吸衰竭 发绀，心衰 合并症：肺炎、颅内出血，呼吸暂停 病程： 1-2d病重， 3d后好转。9【 实验室检查 】1、羊水检查 ： 胃液泡沫稳定试验：阳性者可除外NRDS L/S（卵 /鞘） 1.5 2:1，提示可疑，1.5为 “肺未成熟 ” 血气分析： PHPaO2PaCO2高钾血症。10【 实验室检查 】2、 X线检查线检查 毛玻璃样改变 支气管充气征 白肺11正常胸部 X线解剖12双肺野透亮度减低，支气管征象，颗粒状影13“白肺白肺 ”1415肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、支气管充气正常支气管充气正常1617六、治疗原则六、治疗原则 目的是保证通换气功能正常，待自身 PS产生增加， RDS得以恢复。机械通气和 PS是治疗的重要手段。 1一般治疗 保温：保持皮肤温度在 36 5C 监测：体温、呼吸、心率、血压和血气。 保证液体和营养供应： 纠正酸中毒： 关闭动脉导管： 抗生素：18 2.氧疗和辅助通气 (1)吸氧：根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧 (2)持续呼吸道正压呼吸 (CPAP)及机械通气 3.PS替代疗法 可明显降低 RDS病死率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。 PS目前已常规用于预防或治疗 RDS。19肺表面活性物质 （ surfactant,PS）剂 量： 5 mg / kg. 次间隔时间： 10 12 h次 数： 2 4次给药途径：气道20给早产儿经细给早产儿经细导管输入表面导管输入表面活性物质活性物质21PS治治 疗疗22预预 防防 预防早产： 促进胎肺成熟： 对孕 24 34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生 48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明显降低 RDS的发病率和病死率。 预防应用 PS： 对胎龄 28 30周的早产儿，力争生后 30分钟内常规应用，若条件不允许也应争取 24小时内应用。23护理诊断： 1、低效性呼吸形态 2、气体交换受损 3、营养失调 4、有感染的危险 5、家长焦虑24护理措施：（一）一般护理： 1、提供适宜的环境，使患儿保暖： 保持安静，操作集中进行，减少拥抱； 室温 24 左右，相对湿度 5565% ，使皮肤温度保持在 3637 。 2、做好消毒隔离，注意无菌操作，预防感染。 3、加强病情观察。 4、做好心理护理。25（二）对症护理： 1、促进肺的气体交换： （ 1）供氧及辅助呼吸： 采用鼻塞持续气道正压呼吸（ CPAP）； 对反复呼吸暂停或自主呼吸浅表的患儿用CPAP无好转，应采用气管插管后间歇正压通气（ IPPV）加呼气末正压通气（ PEEP）。26护理措施护理措施1、维持呼吸道通畅、改善呼吸功能、维持呼吸道通畅、改善呼吸功能彻底吸净呼吸道分泌物彻底吸净呼吸道分泌物供氧供氧头罩给氧：头罩适合、氧流量头罩给氧：头罩适合、氧流量 5L/分分持续正压呼吸（持续正压呼吸（ CPAP）给氧：）给氧： ？头罩给氧无效头罩给氧无效有自主呼吸有自主呼吸早产儿早产儿吸入吸入 60%氧浓度时氧浓度时适用适用 PaO2 6.67kPa(50mmHg)PaCO2 9.33kPa(70mmHg)氧浓度氧浓度 =21+4氧流量氧流量 (L/min)间歇正压通气（间歇正压通气（ I PPV） 气管插管给氧：气管插管给氧：无自主呼吸无自主呼吸持续正压呼吸给氧无效持续正压呼吸给氧无效适用适用吸入吸入 60%-100%氧浓度时氧浓度时 3天天 ？272、气管内滴入表面活性物质、气管内滴入表面活性物质用法用法用前升温解冻，抽入用前升温解冻，抽入 5-10ml注射器中，再联注射器中，再联细鼻饲管，经气管插管到气管分叉处；细鼻饲管，经气管插管到气管分叉处；总量分总量分 3-4份注入肺内；份注入肺内；随时改变体位随时改变体位 左右、头尾左右、头尾复苏囊加压给氧，使药液弥散复苏囊加压给氧，使药液弥散4-6小时内不行气道吸引小时内不行气道吸引及时调低气道气压及氧浓度及时调低气道气压及氧浓度PaO26.67- 9.33kPa (50- 70mmHg)PaCO25.3- 5.9 kPa (40-45mmHg）pH 7.31指标指标原则原则早期给药早期给药 生后生后 12小时内小时内足量给药足量给药 100-200mg/kg/ 次次反复给药反复给药 12 小时后，再给首剂的一半小时后，再给首剂的一半预防性给药预防性给药 早产儿生后即用早产儿生后即用 50-100mg/kg28 （ 2）协助医生尽早使用肺表面活性物质： 药液以不同体位（平卧、左侧卧、右侧卧、再平卧）通过气管插管滴入肺内，然后用复苏囊加压吸氧，使药液充分地弥散，用药后 46小时内禁止气道内吸引。 （ 3）纠正酸中毒，使肺血管扩张，增加肺血量： 按嘱予 5% 碳酸氢钠， 35ml/kg/次，用510%GS 稀释成等张液，于 30分钟内滴入。29 （ 4）按嘱予吲哚美辛促使动脉导管关闭。 （ 5）气体交换障碍改善、氧气供应充足的表现： 生命体征正常、皮肤红润，无鼻扇和三凹征，双肺呼吸音清晰、无痰鸣音，心率110160次 /分，动脉血气分析正常。30 2、危重期按嘱静脉营养（能量和水分） 液体量控制在 60ml/日 /kg，以免加重肺间质水肿；能量 210250kJ/kg/d。 3、保持呼吸道通畅： 经常翻身拍背（每 12小时一次），吸痰，雾化吸入；若呼吸每分钟 4060次，无或仅轻度三凹征、双肺呼吸音清晰，说明清理呼吸道有效。 4、预防感染的护理： 按嘱用抗生素，进行气管内插管时严格消毒及按操作规程进行。31（三）健康教育： 讲解预防的重要性，剖宫产应在分娩发动后才能施行，糖尿病母亲在分娩前 17日口服地米；尽早参与护理。32九、护理评价 1、临床