诊断学教学,神经系统检查

第九章 神经系统检查,南方医科大学第二临床医学院神经内科谢惠芳,神经系统检查是神经科医生最重要的基本功,可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据,神经系统一般检查脑神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射检查自主神经功能检查,神经系统检查内容,脑神经(Cranial nerve)检查,询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 堵塞一侧鼻孔, 用带有花香或其他香味(非挥发性及刺激性气味)的物质如香皂、牙膏、香烟等, 置于受检鼻孔, 令说出气味&做出比较,. 嗅神经(Olfactoral nerve),嗅觉异常表现和定位,(1)嗅觉丧失或减退 头面部外伤累及嗅神经 前颅凹占位性病变压迫嗅球、嗅束 帕金森病 鼻腔本身疾病(2) 嗅觉过敏：多见于癔症(3) 幻嗅: 颞叶癫痫、精神分裂症、乙醇戒断和AD等,. 视神经(Optic nerve),视力表远视力(Distant vision, 5m): 采用国际标准视力表;V=d/D (如5/10-病人在5m处能看清正常人在10m处看清的视标,视力为0.5)近视力(Near vision, 30cm): 常用的有标准视力标，表示为0.11.5 辨认指数眼前手动&光感失明,脑神经(Cranial nerve)检查,(1) 视力(Visual acuity),视野: 向前方正视能看到空 间范围反映周边视力 常用手动法(对向法)粗测, 与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约60，颞 侧约90，上方约55，下方 约70） 必要时用周边视野计检查,. 视神经(Optic nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,(2) 视野(visual field),. 视神经(Optic nerve),患者与检查者约相距1米, 检查者用食指或试标分别从上内、下内 、上外、下外等方位自周围向中央移动, 与检查者正常视野比较, 双眼分别测试,视野的手动法检查. 病人左眼与检查者 右眼成一直线. 检查内上象限. 检查外上象限. 检查内下象限. 检查外下象限 右眼检查方法相同,脑神经(Cranial nerve)检查,视野手动检查法,脑神经(Cranial nerve)检查,正常视盘圆或椭圆形 边清楚, 色淡红, 生理凹陷 清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小、色泽 (视神经萎缩)、边缘(视盘 水肿)以及视网膜和血管,. 视神经(Optic nerve),(3) 眼底检查:,正常眼底,是否睑裂对称、上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视 &同向偏斜等,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,. 动眼神经 (Oculomotor nerve). 滑车神经 (Trochlear nerve). 外展神经 (Abducens nerve),(1) 外观,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,两眼随检查者手指 (上下左右内上内下外上外下)转动, 并检查辐辏有否眼球运动受限 复视&眼震,(2) 眼球运动,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,眼球震颤(nystagmus),(2) 眼球运动,瞳孔大小、形状、位置、是否对称 正常瞳孔: 圆形、等大、居中、边缘整齐、直径34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大, 老年人稍小,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,(3) 瞳孔,对光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处, 光从侧方 照射瞳孔, 观察反射是否 灵敏对称 受检侧视神经损害-直接 间接光反射均消失 受检侧动眼神经损害直接光反射消失间接光反射存在,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚&瞳孔缩小,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,动眼神经麻痹,上睑下垂外斜视、复视眼球运动向内、向上及向下活动受限瞳孔散大光反射消失调节反射消失,滑车神经麻痹上斜肌麻痹下楼出现复视,外展神经麻痹内斜视、复视眼球不能外展,脑神经(Cranial nerve)检查,嘱患者闭眼，用圆头针棉签盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛温触觉, 两侧&内外对比 周围性感觉障碍(眼支上颌支 下颌支感觉缺失) 核性感觉障碍(葱皮样分离性 感觉障碍),. 三叉神经(Trigeminal nerve),(1) 面部感觉,脑神经(Cranial nerve)检查,观察颞肌咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌张力 肌力&是否对称 嘱张口判定下颌有无偏斜,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(2) 咀嚼肌运动,角膜反射(corneal reflex) 用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作 受试侧-直接; 对侧-间接角膜反射,脑神经(Cranial nerve)检查,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌,下颌反射 患者略张口, 轻扣击置于下颌中央 的检查者拇指, 引起下颌上提 正常人不易引出 脑干上运动神经元病变-反射增强,下颌反射,脑神经(Cranial nerve)检查,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,脑神经(Cranial nerve)检查,支配面部表情肌 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等 观察有无瘫痪是否对称,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,脑神经(Cranial nerve)检查,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,中枢性面瘫,面肌瘫痪-分型&临床表现,周围性面瘫,舌前2/3味觉 伸舌, 用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧, 再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口,脑神经(Cranial nerve)检查,. 面神经(Facial nerve),(2) 味觉,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(1) 耳蜗神经(Cochlear verve),传导听觉, 损害时出现耳聋耳鸣 常用耳语表声音叉检查, 声音由远及近 测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离 再与另侧耳或检查者比较 电测听计检测准确,Rinne试验 骨导(bone conduction, BC)与气导 (air conduction, AC)比较 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部, 至骨导不能听到声音后, 将音叉 置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音; 再检查另侧,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(1) 耳蜗神经(Cochlear verve),传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导骨导均下降,骨导,气导,Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶 正中, 比较双侧骨导,感音性耳聋: 声音偏健侧，Weber试验阴性 传音性耳聋: 声音偏患侧，Weber试验阳性,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),耳聋,混合性耳聋传导性&神经性耳聋并存,传导性耳聋(传音性) 外耳道和中耳病变 如外耳道异物或耵聍 鼓膜穿孔 中耳炎等,神经性耳聋(感音性) 内耳 听神经 蜗神经核 核上听觉通路病变,联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧, 冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),转椅试验: 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止, 令患者睁眼注视远处, 正常出现快相与旋转方向相反的眼震, 持续约30s, 15秒提示前庭功能障碍,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音 是无呛咳吞咽困难 嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中双 侧腭弓对称 嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否 一致, 悬雍垂是否偏斜,脑神经(Cranial nerve)检查,. 迷走神经 (Vagal nerve),. 舌咽神经 (Glossopharyngeal nerve),(1) 运动,一侧麻痹病侧腭弓低垂, 软腭上提差, 悬雍垂偏向健侧,脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,一侧舌咽迷走神经麻痹,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能,双侧软腭正常抬举,脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,双侧舌咽迷走神经麻痹,舌咽神经-舌后1/3味觉 (检查法同面神经),脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,(2) 感觉,(3) 味觉,用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉,咽反射(gag reflex) 嘱患者张口, 用压舌板分 别轻触两侧咽后壁 正常咽肌收缩舌后缩(作 呕反应) 舌咽迷走神经损害: 患侧 咽反射减弱或消失,脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,(4) 反射,眼心反射(oculocardiac reflex) 检查者用中指与食指在双侧眼球 逐渐施压2030s 正常人脉搏减少1012/min(三叉 神经眼支传入, 迷走神经心神经 支传出) 迷走神经功能亢进: 反射加强 (脉搏减少12次以上) 迷走神经麻痹: 反射减退&消失,脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,(4) 反射,颈动脉窦反射(carotid sinus reflex) 检查者用食指与中指压迫一侧 颈总动脉分叉处, 引起心率减慢 (舌咽神经传入, 迷走神经传出) 颈动脉窦过敏患者, 按压可引起 心率过缓血压下降&晕厥, 须谨慎行之,心率减慢,颈动脉窦受压,脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,(4) 反射,声音嘶哑构音障碍饮水发呛吞咽困难,1. 真性球麻痹 舌咽迷走神经核&舌下神经病变所致咽部感觉&咽反射丧失舌肌萎缩, 肌束震颤等,2. 假性球麻痹(pseudobulbar palsy)双侧皮质核束损害强哭强笑下颌掌颏反射亢进,延髓麻痹-分类&临床表现,不同点,共同点,让患者对抗阻力向两侧转 颈&耸肩 检查胸锁乳突肌斜方肌上 部肌力, 比较双侧收缩力 坚实度,脑神经(Cranial nerve)检查,. 副神经(Accessorial nerve),副神经损害: 向对侧转颈& 同侧耸肩无力不能, 同侧 胸锁乳突肌斜方肌萎缩 垂肩&斜颈,脑神经(Cranial nerve)检查,. 副神经(Accessorial nerve),副神经损伤,观察舌在口腔内位置 形态伸舌偏斜舌肌萎缩&肌束颤动,脑神经(Cranial nerve)检查,. 舌下神经(Hypoglossal nerve),核下性病变: 伸舌偏向病侧, 伴 该侧舌肌萎缩 双侧麻痹: 舌不能伸出口外 核上性损害: 伸舌偏向病灶对侧 核性损害: 可见肌束颤动,脑神经(Cranial nerve)检查,. 舌下神经(Hypoglossal nerve),舌下神经损伤,运动系统(motor system)检查,肌容积 肌张力 肌力不自主运动共济运动姿势与步态,运动系统(motor system)检查,观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大 &分布范围 肌萎缩: 下运动神经元损害&肌肉疾病 假肥大(外观肥大触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌 营养不良(腓肠肌三角肌常见),1. 肌容积,2. 肌张力(muscular tension),运动系统(motor system)检查,肌肉静息状态下紧张度&被动运动阻力 嘱肌肉放松, 触摸肌肉硬度, 被动屈伸肢体感知阻力肌张力减低: 肌肉弛缓柔软, 被动运动阻力减低. 见于: 下运动神经元病变 小脑病变 肌源性病变等,肌张力增高 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 锥体系锥体外系病变,运动系统(motor system)检查,2. 肌张力(muscular tension),锥体系: 痉挛性肌张力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大, 终了时 变小(折刀样增高),锥体外系: 强直性肌张力增高 伸肌&屈肌张力均增高 各方向被动运动阻力均匀 铅管样(不伴震颤)或齿轮样 (伴震颤) 增高,指肌肉运动时的最大收缩力 以关节为中心检查肌群, 伸屈外展内收旋前旋后等 上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪 对单神经损害(如尺正中桡腓总神经)和局限性脊髓前 角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle force),0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力(不能抬起)3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全5级-正常肌力,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle force),(1) 肌力六级记录法,肩: 外展内收肘: 屈伸腕: 屈伸指: 屈伸髋: 屈伸外展内收,膝: 屈伸踝: 背屈跖屈趾: 背屈跖屈颈: 前屈后伸躯干: 仰卧位俯卧位抬 头&肩, 观察腹肌脊旁 肌收缩力,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle force),(2) 肌群肌力测定,上肢平伸试验双上肢平举, 手心向下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外),Barre分指试验相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲,小指征双上肢平举, 手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展,Jackson征仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈外旋位,下肢轻瘫试验仰卧位, 双膝髋关节屈曲成直角, 轻瘫侧小腿逐渐下落,(3) 轻瘫检查法,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle force),指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生 的一些无目的异常动作观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐 肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒等关系 注意询问家族史,运动系统(motor system)检查,4. 不自主运动,主动肌与拮抗肌交替收缩, 引起节律性颤动手指搓丸样动作, 频率46次/秒, 静止时出现也见于下颌唇&四肢,1. 静止性震颤(static tremor),静止性震颤,2. 舞蹈症(chorea),肢体及头面部迅速不规则无节律粗大的动作, 不能随意控制舞蹈样动作: 转颈耸肩手指间断性屈伸(挤牛奶样抓握)摆手伸臂&扮鬼脸动作等伴肢体张力低小舞蹈病Huntington舞蹈病, 药物诱发舞蹈症, 如神经安定剂(酚噻嗪类氟哌啶醇),2. 舞蹈症(chorea),3.手足徐动症(athetosis),肢体远端游走性肌张力增高或减低动作, 如蚯蚓样爬行或扭转样蠕动Huntington, Wilson, Hallervorden-Spatz, 肝性脑病,手足徐动,4. 偏身投掷运动(hemiballismus),肢体近端粗大无规律投掷样运动对侧丘脑底核及联系的苍白球外侧部病变(梗塞出血),观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调有无震颤 语言顿挫,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖, 两侧比较小脑半球病变-指鼻不准, 接近目标时动作迟缓或意向性震颤; 常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难, 闭眼不准,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(1) 指鼻试验 (finger-to-nose test),患者与检查者对面而坐, 上肢 前伸, 用示指从高处指向检查 者伸出的示指, 睁眼闭眼 前庭病变两上肢均 向病侧偏斜,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(2) 误指试验,仰卧位, 上举一侧下肢, 用足跟 触及对侧膝盖, 沿胫骨前缘下移 小脑损害: 触膝时出现辨距不良 &意向性震颤, 下移时摇晃不稳 感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(3) 跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test),嘱患者前臂快速旋前旋后, 或一手用手掌手背连续交替 拍打对侧手掌, 或用足趾反复 快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨 拙, 节律慢而不协调, 称快复 轮替运动不能,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(4) 快复轮替试验,快复轮替运动不能,患者用力屈肘, 检查者握其腕 部使其伸直, 后突然松手 正常人由于对抗肌的拮抗作 用, 可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少拮抗作用, 屈曲的前臂可反击到自己胸部,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(5) 反跳试验,取仰卧位, 双手交叉置于胸前, 不用支撑试行坐起 正常人躯干屈曲并双腿下压 小脑病变患者双下肢向上抬离床面, 起坐困难 联合屈曲征,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(6) 起坐试验,患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目,后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳-Romberg征 (+),小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(7) 闭目难立(Romberg)征,运动系统(motor system)检查,6. 姿势&步态异常,从前面、后面、侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和速度等,常见步态异常,1，痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态,剪刀步态,偏瘫步态,2，慌张步态,慌张步态,3，小脑性共济失调步态,小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作(舞蹈样步态),共济失调步态,4. 跨阈步态,见于腓总神经麻痹腓 骨肌萎缩症进行性脊 肌萎缩症, 胫骨前肌& 腓肠肌无力 垂足, 行走时患肢抬 高, 跨门槛样,跨阈步态,感觉系统(sensory system)检查,感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右&近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问,感觉-作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中反映,一般感觉 浅感觉(痛温触觉) 来自皮肤粘膜 深感觉 (运动觉位置觉&震动觉) 来自肌肉肌腱骨膜&关节 皮质感觉 (复合感觉：实体觉图形觉 两点辨别觉定位觉重量觉2. 特殊感觉-视听嗅味,痛觉检查: 大头针轻刺皮肤触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤温度觉: 冷水(010C) & 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉 如痛触觉无改变, 一般可不必查温度觉 如有感觉障碍, 应记录部位&范围,感觉系统(sensory system)检查,1. 浅感觉,运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻 夹住患者手指或足趾侧上 下移动5 左右 让患者辨别“向上”“向下” 感觉不明显, 可加大活动幅 度或测试较大关节,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,位置觉 患者闭目, 检查者将其肢 体摆成某一姿势 请患者描述该姿势或用 对侧肢体模仿,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于骨 隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰 嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝 髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间, 两侧对比,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,定位觉 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤 让其指出受触部位,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,两点辨别觉 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规 接触皮肤 如感觉为两点, 再缩小间距, 直至感觉 为一点为止,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,图形觉 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出 简单图形(三角形圆形)或1, 2, 3等数字 让患者辨出, 双侧对照,图形觉,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,实体觉 患者闭目, 令用单手触摸常用物品 (钥匙钮扣钢笔硬币), 说出物品 形状名称。,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,感觉障碍 临床表现多样,病变部位不同 临床表现各异,反射检查比较客观,较少受到意识活动的影响 检查时患者应保持安静和松驰状态 检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对称,神经反射(reflex)检查,反射(reflex)检查,反射中心C56(肌皮神经传导) 肘部屈曲成直角检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上, 右手叩击左指甲屈肘,1. 深反射,(1) 肱二头肌反射(biceps reflex),刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射,反射中心C67, 经桡神经传导 患者上臂外展, 肘部半屈, 检查 者托持其上臂, 用叩诊锤直接 叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前 臂伸展,反射(reflex)检查,1. 深反射,(2) 肱三头肌反射(triceps reflex),反射中心C56, 经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位, 检查 时叩击桡骨下端, 反射为肱桡肌收缩肘部屈 曲&前臂旋前,反射(reflex)检查,1. 深反射,(3) 桡反射,反射(reflex)检查,1. 深反射,(4) 膝反射(knee jerk),反射中心L24, 经股神经传导 患者取坐位, 小腿完全松弛下 垂, 与大腿成直角 卧位: 用左手托起双膝关节, 使 小腿屈成120, 右手用叩诊锤 叩击髌骨下股四头肌腱小腿 伸展,反射中心S12, 胫神经传导 (a.仰卧位)屈膝约90o, 使足背 屈成直角, 叩击跟腱足跖屈 (b.俯卧位)屈膝90o, 检查者左 手按足跖, 再叩击跟腱 (c.跪位)跪于床边, 足悬于床 外, 叩击跟腱,a. 仰卧位,b. 俯卧位,反射(reflex)检查,1. 深反射,(5) 踝反射(ankle reflex),c. 跪位,腱反射高度亢进表现髌阵挛(knee clonus) 患者仰卧, 下肢伸直 检查者用拇示两指捏住髌骨 上缘, 突然&持续向下方推动, 髌骨连续节律性上下颤动,反射(reflex)检查,1. 深反射,(6) 阵挛,踝阵挛(ankle clonus) 检查者用左手托患者腘窝, 右手握足前部突然推向背屈, 并用手维持压于足底, 跟腱节 律性收缩足部交替性屈伸 动作,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射中心C7T1, 正中神经传导 腱反射亢进表现, 也见于腱反射 活跃正常人 患者手指微屈, 检查者左手握患 者腕部, 右手食指&中指夹住患 者中指, 以拇指快速向下拨动中 指甲, 拇指屈曲内收其他各指 屈曲为(+),(7) Hoffmann征,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射中心C7T1, 经正中神经传导 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 用右手指 快速向上弹, 拨中间三个手指尖 (+)反应同Hoffmann征,1. 深反射,(8) Rossolimo征,反射(reflex)检查,刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜咽软腭反射(见脑神经检查),2. 浅反射,反射(reflex)检查,反射中心T712, 经肋间神经传导 患者仰卧, 双下肢略屈曲, 沿肋弓下 缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟 上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤, 引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部 偏移分别为上中下腹壁反射 肥胖者&经产妇可引不出,(1) 腹壁反射(abdominal reflexes),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心L12, 经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩, 睾丸上提,(2) 提睾反射(cremasteric reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心S12, 经胫神经传导 用竹签轻划足底外侧, 自足跟 向前至小趾根部足掌时转向 内侧足趾跖屈,(3) 跖反射(plantar reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心S45, 经肛尾神经传导 用竹签轻划肛门周围皮肤 反射为肛门外括约肌收缩,(4) 肛门反射(anal reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,提示锥体束受损 检查方法同跖反射 拇趾背屈其他趾扇形展开为(+), 也称跖反射伸性,3. 病理反射,(1) 巴彬斯基(Babinski)征,反射(reflex)检查,Chaddock征: 由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征: 用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Schaeffer征: 用手挤压跟腱Gordon征: 用手挤压腓肠肌Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松Pussep征: 轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为(+),3. 病理反射,反射(reflex)检查,(2) Babinski等位征,用手指触摸患者手掌时, 强直性握住检查者手指 新生儿: 为正常反射 成人: 对侧额叶运动前区病变,3. 病理反射,(3) 强握反射,反射(reflex)检查,脊髓横贯性病变: 针刺病变平面以下皮肤, 引起单侧 或双侧髋膝踝部屈曲(三短反射)& Babinski征 若双侧屈曲, 伴腹肌收缩膀胱及直肠排空, 病变以下 竖毛出汗&皮肤发红等-总体反射,3. 病理反射,(4) 脊髓自主反射,反射(reflex)检查,(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(颈强) (2) 克匿格(Kernig)征: 仰卧, 髋膝关节屈曲成直角, 被动伸 膝受限&疼痛, 大、小腿夹角135o为(+) 颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变小脑扁桃体疝)(3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验: 仰卧屈颈时 双侧髋膝部屈曲(颈部征) 一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲(下肢征),屈颈试验& Brudzinski试验,脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)试验,脑膜刺激征,自主神经功能(autonomic function)检查,皮肤粘膜 色泽(苍白潮红发绀 红斑色素沉着脱失) 质地(光滑变硬增厚 变薄脱屑干燥潮湿) 温度(发热发凉) 水肿溃疡褥疮等,雷诺病(Raynauds disease)苍白 青紫 潮红,红斑,水肿,干燥、脱屑,1. 一般观察,出汗 全身或局部出汗过多 过少&无汗等,局部无汗,毛发与指甲(hair nail),出汗(sweat),自主神经功能(autonomic function)检查,1. 一般观察,毛发&指甲 多毛少毛局部脱毛 指&趾甲变形松脆等,注意： 胃肠功能 如胃下垂腹胀便秘等 排尿排便障碍及性质(尿急尿 频排尿困难尿潴留尿失禁自 动膀胱等) 下腹部膀胱区膨胀程度等,2. 内脏&括约肌功能,肠麻痹,尿潴留,自主神经功能(autonomic function)检查,竖毛试验: 皮肤受寒冷或搔划刺激 引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩 局部出现竖毛反应, 逐渐向周围扩散, 至脊髓横贯 性损害平面停止 刺激后710s最明显, 后逐渐消失,3. 自主神经反射,自主神经功能(autonomic function)检查,皮肤划纹试验 钝竹签在两侧胸腹壁划一条线, 数秒 钟后出现白线条, 稍后变为红条纹- 正常 划线后白线条持续较久-交感神经兴 奋性增高 红条纹持续较久, 且明显增宽或隆起 -副交感神经兴奋性增高或交感神经 麻痹,3. 自主神经反射,自主神经功能(autonomic function)检查,3. 自主神经反射,自主神经功能(autonomic function)检查,卧立位实验 由平卧起立后数1min脉搏 如由卧位到立位脉率增加1012次/分，提示交感神经兴奋性增高 如由直立变为卧位脉率减少1012次/min提示自主神经兴奋性增高,发汗试验(碘淀粉法) 碘液涂满全身 干后再涂淀粉 皮下注射毛果芸香碱10mg 汗液与淀粉、碘发生反应 出汗皮肤变蓝，无汗处不变 指示交感神经功能障碍范围交感神经支配 头颈上胸部: C8T1侧角 上肢: T28 躯干: T512 上肢来自: T10L3,出汗皮肤,无汗处,发汗实验(perspiring test)碘淀粉法,3. 自主神经反射,自主神经功能(autonomic function)检查, 眼心反射 (见脑神经检查),3. 自主神经反射,自主神经功能(autonomic function)检查,Valsalva动作： 患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作1015s，计算此期间最长心搏间期与最短心搏间期的比值。 正常：大于或等于1.4。 如小于1.4，提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入或传出纤维损害。,3. 自主神经反射,自主神经功能(autonomic function)检查,第八章 脊柱与四肢检查,运用视、触和叩诊，了解弯曲度、有无畸形、活动范围、有无压痛及叩击痛。 病变表现为疼痛、形态或姿势异常以及活动度受限等。 1，脊柱弯曲度 2，脊柱活动度 3，脊柱压痛与叩击痛 4，脊柱检查的几种特殊试验,第一节：脊柱检查,检查方法：被检查者取直立位或坐位，侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸，后面观察脊柱有无侧弯，观察脊柱有否侧凸时，用手指沿棘突以适当的压力从上向下划压，皮肤上即出现一条红色充血线，借此可作出判断。,一、脊柱弯曲度,生理弯曲度 “S”状的四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰段明显向前凸，骶段明显向后凸。 脊柱无侧弯。,一、脊柱弯曲度,病理性变形 脊柱后凸：驼背，多发生于胸段。 1）佝偻病： 小儿，胸段明显均匀性向后弯曲，卧位时弯曲可消失。 2）脊柱结核： 棘突明显向后凸，成角畸形，病变常累及下胸段及腰段。 3）强直性脊柱炎： 成年人。脊柱胸段成弧形后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时也不能伸直。 4）老年人脊柱后凸：退行性变，胸椎椎体被压缩引起。胸椎明显后凸，胸段上半部。 5）其他：发育期姿势不良、外伤压缩性骨折、脊椎骨软骨炎。,一、脊柱弯曲度,脊柱前凸：多发生于腰椎。腹部明显向前突，臀部明显向后突。 多见于妊娠晚期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等。,脊柱弯曲度,脊柱侧凸：胸段、腰段或胸、腰段联合发生。 1）姿势性侧凸： 无结构的异常，平卧或向前弯腰时可使侧凸消失。 儿童发育期坐、立姿势不良、下肢长短不齐和肌力不平衡，如椎间盘突出症、脊髓灰质炎等。 2）器质性侧凸：改变体位不能使侧凸得到纠正。 颈段脊柱侧凸：先天性斜颈、颈椎病或一侧颈肌麻痹等。 胸段脊柱侧凸：特发性脊柱侧凸症、佝偻病、脊椎损伤、肺纤维化、胸膜肥厚等。 腰段脊柱侧凸：椎间盘突出、腰部外伤和一侧腰肌瘫痪等。,脊柱弯曲度,1检查法 颈段活动；腰段活动度。 让患者作前屈后伸侧弯旋转等动作以观察患者脊柱活动情况及有无变形 若已有外伤性骨折或关节脱位时,应避免脊柱活动,二、脊柱活动度,2正常活动度 前屈 后伸 左右侧弯 旋转度（一侧） 颈段 3545 3545 45 6080 腰段 7590 30 2035 30,二、脊柱活动度,3活动受限 （1）软组织损伤：颈、腰肌肌纤维织炎，颈、腰肌韧带劳损等。 （2）骨质增生：颈、腰椎增生性关节炎。 （3）骨质破坏：脊柱结核或肿瘤。 （4）脊椎骨折或脱位：外伤避免作脊柱活动。 （5）椎间盘突出：腰椎，各方向运动受限。,二、脊柱活动度,1脊柱压痛 （1）检查法：嘱患者取端坐位,身体稍向前倾,右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。 （2）临床意义：提示压痛部位的脊柱或肌肉可能有病变或损伤。,三、脊柱压痛与叩击痛,2脊柱叩击痛 （1）检查法：直接叩诊法；间接叩诊法。 （2）临床意义：正常人脊柱无叩击痛。