dl肾功能衰竭

第十六章 肾功能不全,目 录,概述 (introduction),胃泌素甲状旁腺素,肾素、KKPGS、EPO、 1,25-二羟D3,肾功能衰竭（renal failure) 肾脏泌尿功能障碍，体内代谢产物不能充分排出，引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能改变所致的临床综合征。,概念：,皮质、近髓肾单位示意图,近球小体,尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过,肾小球滤过面积,肾小球滤过膜通透性,肾小球有效滤过压,肾小球滤过率=肾小球有效滤过压超滤系数,肾小管的功能,重吸收 浓缩与稀释分泌H+ 、 K + 、 NH4+ 、有机酸,近曲小管重吸收模式,髓袢重吸收功能,远曲小管和集合管正常重吸收,一、肾功能障碍的原因,原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病：滤过受损高血压、水肿 肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等 代谢性疾病：糖尿病肾病 多种疾病发展的后期,二、肾功能不全分类,急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭Chronic renal failure,尿毒症Uremia,三、主要临床表现,水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿,第一节 肾功能不全的基本发病环节,肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成增多 KKS系统障碍、 EPO、1-羟化酶生成减少,肾血流量减少,有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压),1、肾小球滤过率(GFR)下降,（一）肾小球滤过功能障碍,尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿,2、肾小球滤过膜通透性增加,肾球囊腔基底膜毛细血管腔,（二）肾小管的功能障碍,重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3 分泌K+、H+、有机酸,尿液浓缩稀释,1、近曲小管功能障碍,重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂,2、髓袢功能障碍,3、远曲小管和集合管功能障碍,醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。,（三）肾脏内分泌功能障碍,1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2、促红细胞生成素,肾性高血压；钠水潴留。,3、1,25-(OH)2VitD3,4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,5、甲状旁腺激素和胃泌素,肾性贫血。,肾性骨营养不良。,肾性骨营养不良；消化性溃疡。,肾性高血压。,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)是由各种原因引起两肾排泄功能在短时间内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生机体内环境严重紊乱的临床综合征。 多数为少尿型，少数为非少尿型。,概念：,一、病因与分类（pathogenesis and classification ）,acute prerenal insufficiency,acute intrarenal insufficiency,acute postrenal insufficiency,一、肾前性急性肾功能衰竭：肾脏血液灌注量急剧减少，致肾小球滤过率下降，肾脏无器质性病变。,病因与分类：,病因： 低血容量，心功能衰竭，血管床容量扩大，肝肾综合征。,（二）、临床特点： 由于肾小球滤过率下降，而肾小管对水、钠的重吸收正常；继发性醛固酮和ADH分泌增加。,表现为：少尿、尿比重1.020，尿渗透压500mmol/L，尿钠1.020 40 尿肌酐/血肌酐 40 30时，血BUN和肌酐含量仍可在正常范围内，无临床症状。,（二）、失代偿期：,内生肌酐清除率占正常值的百分比,慢性肾功能衰竭的临床表现与肾功能的关系,慢性肾功能衰竭的发展阶段 内生性肌酐 氮质 临床表现 清除率 血症代偿期 正常值 无 未出现任何症状 30%以上 肾功能 下降至正常值 轻度或 可有酸中毒、多尿、夜尿 失 不全期 的25%30% 中度 与轻度贫血。 代 肾衰 下降至正常值 较重 酸中毒明显、夜尿多严重贫血， 竭期 的20%25% 轻度中毒症状，电解质紊乱。 偿 尿毒 下降至正常值 严重 严重中毒症状，有明显水、电 期 症期 的20%以下 解质和酸碱平衡紊乱等。,1 健存肾单位学说： 健存肾单位学说：在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失功能，随着疾病进展，健全的肾单位日益减少，即使加倍工作也无法代偿时，临床上即出现肾功能不全的症状。,强调了原发病进行性破坏肾单位的作用，但忽略了代偿活动对肾单位的破坏。,CRF晚期，体内某些溶质增多，引起特异的调节激素分泌增加，进而改变肾单位活动使溶质恢复正常， 但这些激素还可引起机体其他机能、代谢改变，出现新的失衡，加重内环境紊乱。,2、矫枉失衡学说：,指出了代偿活动的矫正作用，也指出了其致病作用，明确了代偿活动与CRF发展的关系,肾功能不全期的代偿活动GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常,高浓度PTH转向骨胳，引起骨溶解，导致肾性骨营养不良。还可致软组织损伤、皮肤瘙痒、神经传导障碍。,代偿活动的损伤作用,3 、肾小球过度滤过： 部分肾单位破坏后，残留的肾单位发生代偿，出现过度灌注与滤过，导致肾小球硬化，肾单位出现继发性破坏，最终导致代偿失调。,强调了肾单位被破坏以后，残留的肾单位代偿直至代偿失调的发病过程，尤其对肾单位进行性减少的机制做了合理的解释,4、肾小管高代谢学说：,残存的肾单位肾小管（尤其是近端小管）出现代谢亢进，导致耗氧增加和氧自由基生成增加，引起肾小管-间质损害不断加重和肾单位的进一步丢失 肾小管可出现明显肥大、萎缩、间质炎症及纤维化。,肾功能丧失的机制,原发病的作用：炎症、缺血、免疫反应、尿路梗阻继发性进行性肾小球硬化：系膜细胞过度生长细胞外基质蛋白过度积累慢性缺氧和肾小管间质性损伤慢性缺氧-RAS激活-纤维化,三、对机体的影响：,(一)泌尿功能障碍1、尿量的变化：（1）夜尿：尿量与白天尿量相近，甚至更多。（2）多尿：2000ml/24小时。 残存的肾单位代偿性增大，血流量增多，滤过的原尿量超过正常量，且在通过肾小管时因其流速加快，重吸收减少； 渗透性利尿； 髓襻和远曲小管病变时，尿液浓缩能力降低。（3）少尿：肾单位极度减少。,多尿,2、尿渗透压的变化： 早期肾浓缩功能减退，稀释功能正常，为低渗尿，尿比重最高为1.020。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，尿比重固定在1.0081.012，渗透压为260300mmol/L，为等渗尿。3、尿成分的变化： (1)、蛋白尿： 肾小球滤过膜通透性增强 肾小管上皮细胞损伤对蛋白质重吸收减少 (2)、血尿和脓尿：肾小球基底膜出现灶状坏死，通透性增高。,（二）体液内环境的改变,1、氮质血症：因GFR降低和排泄障碍所致的潴留性氮质血症。(1)、血浆BUN增高：(2)、血浆肌酐及肌酐清除率： BUN和肌酐同时增高有临床意义。(3)、血浆尿酸氮：,氮质血症（azotemia） 血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。,常用指标：血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。 GFR50%, BUN略升高，但仍在正常范围； GFR20%, BUN200mg/dl. 与GFR呈反比函数关系,血浆肌酐（plasma creatinine） 与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。 在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。 肌酐清除率=（尿肌酐浓度每分钟尿量）/ 血浆肌酐浓度,代谢性酸中毒：早期：发生AG正常型高血氯性代谢性酸中毒： HPO42-, SO42-等尚不发生潴留 肾小管排H+、NH4+减少 肾小管重吸收NaHCO3减少 高血氯性酸中毒 同时伴有NaCl滞留晚期：血中非挥发酸代谢产物不能由尿排泄，发生AG增高型正常血氯性代谢性酸中毒。,（三）、酸碱平衡紊乱和电解质紊乱,电解质紊乱1. Na+ 肾保钠功能Na+排出“失盐性肾” 低盐（禁盐）低钠 高盐（补钠）高钠 某些伴高血压的CRI病人充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入,原因 1、渗透性利尿：残存肾单位溶质性利尿（尿 素）；残存肾单位尿流速快,妨碍重吸收 2、甲基胍的蓄积：抑制肾小管对钠的重吸收 3、呕吐和腹泻导致钠的丢失,保钠功能,2. K+ 早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）,电解质代谢变化：,(3)、钙磷代谢变化：血磷升高, 血钙降低 (4) 、镁代谢障碍:,(四)、其他病理生理变化,1、肾性骨营养不良： 包括囊性纤维性骨炎、儿童期的肾性佝偻病、成人的肾性软骨病、骨质疏松、骨硬化以及软组织钙化。发生机制（见图） 钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进 维生素代谢障碍 酸中毒,维生素活化过程,3,肝微粒体25羟化酶,2、NADPH,25（OH）VD3,肾细胞线粒体,1-a羟化酶,1,25（OH）2VD3,1,25（OH）2VD3的调节作用,1,25（OH）2VD3,PTH释放增加,肾性骨营养不良,2、肾性高血压：(1)、钠水潴留：最主要因素，由于肾脏排泄功能降低所致。(2)、肾素血管紧张素系统的活性增高：肾缺血所致肾脏形成血管舒张物质减少。(3)、肾分泌的抗高血压物质减少：,3、肾性贫血：, 促红素生成减少：主要原因 血液中的毒性物质：如甲基胍对红细胞生成有抑制作用，潴留的毒性物质损害红细胞膜，红细胞寿命缩短，破坏增加，发生溶血。铁和叶酸的不足及再利用障碍红细胞破坏增加出血,4、出血倾向： 因尿素、胍类化合物等毒性物质在体内蓄积而引起血小板功能障碍，而血小板数量正常。,血小板粘附性降低,血小板在ADP的作用下聚集功能减弱,血小板第三因子释放受抑，凝血酶原激活物形成减少,尿毒症,概念： 急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，代谢终末产物加内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症(uremia)。,一、发病机制：,尿毒症患者血和尿中发现的毒性物质已有100多种.（一）甲状旁腺激素： 可引起肾性骨营养不良 引起皮肤瘙痒 可刺激胃酸分泌，促进溃疡生成 可破坏中枢神经系统 可引起软组织坏死 可增加蛋白质分解代谢，使含氮物质在体内蓄积 还可引起高脂血症与贫血,（二） 胍类化合物：,胍类化合物（甲基胍和胍基琥珀酸）为精氨酸的代谢产物,甲基胍是毒性最强的小分子物质.,（三）尿素：被认为是低毒物质 1、浓度增高可引起厌食、恶心、呕吐、疲劳、头痛、嗜睡、糖耐量降低。 2、可抑制单胺氧化酶、黄嘌吟氧化酶以及ADP对的激活作用。,（四）胺类： 胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。1、脂肪族胺：可引起肌阵挛、扑翼样震颤和溶血。2、芳香族胺：对脑组织氧化过程、琥珀酸氧化过程以及多巴羧化酶活性均有抑制作用。 3、多胺:可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，抑制促红细胞生成素的生成，抑制Na+-K+-ATP酶和Mg2+-ATP酶的活性，还能增加微血管通透性，促肺水肿、腹水和脑水肿的发生。,（五）中分子毒性物质：(0.5-5kD) 可引起周围神经病变、中枢神经系统病变、红细胞生长抑制、降低胰岛素与脂肪酸蛋白酶活性，血小板受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍，内分泌腺萎缩。（六）其他：肌酐：可引起溶血、嗜睡。尿酸：可并发心包炎。酚类：可引起动物昏迷，可抑制因子的活性和阻碍血小板的聚集。综上所述，尿毒症所出现的症状和体征是多种毒性物质和代谢障碍综合作用的结果。,二、机能和代谢变化：,（一）神经系统功能变化：1、尿毒症脑病： 失眠、记忆力下降，病情加重时出现嗜睡甚至惊厥、昏迷。 发生机制：（）尿毒症毒素蓄积，钠泵功能障碍引起神经细胞变性。（）水、电解质和酸碱平衡紊乱。（）肾性高血压所致的血管痉挛、缺血和毛细血管通透性增加，可引起神经细胞变性和脑水肿,2、周围神经病变： 下肢疼痛、感觉过敏、“多动腿综合症”，进一步发展为肢体无力、步态不稳，最后发展为运动障碍。 机制： 尿毒症患者血中胍类化合物胍基琥珀酸或PTH增加，抑制了神经中的转酮醇酶，故髓鞘发生变性而表现外周神经症状。,（二） 心血管系统： 约患者死于充血性心力衰竭或心律紊乱，晚期可出现尿毒症性心包炎。（三）呼吸系统： 呼吸加深加快，呼出气体有氨味，严重患者可出现肺水肿、纤维性胸膜炎或肺钙化等病变。,（四）消化系统：早期表现为厌食，以后出现恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡以及消化道出血。机制： 、消化道排出尿素增加，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜产生炎症以至溃疡发生。 2、增加，刺激胃泌素分泌，导致胃酸分泌增加。,（五）内分泌系统：肾内分泌发生障碍；性激素分泌障碍。,（六）皮肤变化： 因贫血出现面色苍白或呈黄褐色，尿素霜、皮炎。皮肤瘙痒与继发性甲状旁腺功能亢进有关。（七）免疫变化：细胞免疫明显受抑制，血中中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱。病人易发生严重感染，为主要死亡原因之一。,（八）代谢变化：糖代谢：糖耐量降低机制：患者有胰岛素拮抗物质存在，使外周组织对胰岛素反应降低。蛋白质代谢：合成障碍；分解增加脂肪代谢：高脂血症 由于胰岛素拮抗物质使肝合成甘油三酯增加。 也可能与脂蛋白酶活性降低导致甘油三酯清除减少有关。,三、防治原则：,（一） 治疗原发病（二） 防止加重肾负荷的因素 控制感染、减轻高血压、心力衰竭、及应激反应，避免使用收缩血管药物和肾毒性药物。纠正水、电解质代谢紊乱。,三、防治原则：,（三）透析疗法 利用透析膜和腹膜的半通透性,将体内过多的代谢废物通过透析液排出体外,同时,吸收和保存体内各种必需的物质 (四) 肾移植,肾移植（renal transplantation) 1. 1年尸肾存活率已达90%，5年肾存活率达70%； 而远期效果仍不甚理想。 2. 至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达40年， 尸体肾受者达34年，无关活体供肾受者达28年， 但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病 等仍然影响了长期效果。移植后36个月内 亚临床排斥反应是移植肾早期慢性病变和晚期排 斥反应的强力诱因。,再见,病例分析,病例：病人男性，30岁。3年前因着凉引起感冒、发热、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部酸痛，尿量减少，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型。在某院治疗2月余，基本恢复正常。约1年前，又发生少尿，颜面和下肢水肿，并有恶心、呕吐和血压升高，仍在该院治疗。好转出院后，血压持续升高，需经常服降压药，偶尔出现腰痛，尿中有蛋白、红细胞和管型。近1个月来，全身水肿加重，伴气急，来我院诊治。人院体检：全身可凹水肿，慢性病容，体温37，脉搏92次min，呼吸24次min，血压150100mmHg。心浊音界稍向左下扩大，肝在肋缘下1cm。实验室检查：24小时尿量450m1，比重10101012，蛋白(2+)。,血液检查：红细胞254X1012L(254X106mm3)，血红蛋白74gL，血小板100X109(10万mm3)；血浆蛋白50gL，其中白蛋白28gL