肾脏疾病与临床检1

,肾脏疾病与临床检验,复旦大学附属华山医院顾勇,主要内容,目前肾疾相关常用临检期待新的生物学指标,肾脏病相关的临检没有随着时代的发展而进步,评估肾功能反映肾损伤其他相关,肾功能,广义：肾脏的所有功能狭义：肾脏的滤过功能,肾脏生理功能,总的：维持身体内环境的稳定 排泄代谢产物 调节水、电解质、酸碱平衡 内分泌功能：RAS、PGs、激肽系统、EPO 及VitD,定位肾功能检查法简表,评估GFR标志物,肾小球完全滤过肾小管不吸收、不排泌肾脏没有代谢尿中稳定易检测,肾脏滤过功能GFR,血Cr、BUN，CystC等CcreGFR黄金标准：菊粉清除率、同位素,菊糖清除率,菊粉：分子量5200D，被肾小球自由滤过，不被重吸收、分泌。菊粉清除率是反映GFR的最准确的方法目前仅用于科研： 需持续静脉用药、需插导尿管、需频繁抽血,同位素测GFR法,99mTc-DTPA（ 99mTc-二乙三胺五醋酸）：其肾清除完全通过滤过方式弹丸式静注，用SPECT测定双肾放射性计数降低曲线，按公式可得每个肾的GFR敏感性与特异性类似菊粉清除率，优点是可发现单侧肾损害孕妇不宜,肌酐清除率,内生肌酐清除率(Endogenous Creatinine Clearance Rate,Ccr)肌酐的产生： 内源性：由肌肉中的肌酸生成：肌肉越多、运动越剧烈，生成越多 外源性：肉食品肌酐的清除： 大部分由肾清除：85%滤过、15%分泌 极少数由肠道排泄,内生肌酐清除率（Ccr）: 目前临床上最常用的测定肾小球滤过率的方法 计算公式：,肌酐的准确度与尿量的精确计量,血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平 血中Cr和BUN主要经肾小球滤过而排出体外，血中浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，血中浓度随之增加，故测血Cr和BUN水平可粗略估计肾小球的滤过功能。,血 尿 素氮,尿素是蛋白质分解的终产物，由肝生成。肠内的胺可入肝产尿素。分子量60D，自由通过肾小球，被肾小管重吸收。ADH越多，远端肾小管重吸收越多血浓度受蛋白分解代谢程度、肝功能、饮食、消化道出血、肾小球滤过功能、肾小管重吸收量影响,估算GFR,C-GMDRD校正公式存在：种族、年龄、性别等差异,肾脏滤过功能与血肌酐关系及临床表现,尿毒症症状,轻度症状,基本无症状,无症状,血肌酐,Mg/dl,0 12.5 25 50 75 100,正确、稳定检测血Cr非常重要！,肾血流量测定,对氨马尿酸清除多普勒超声,肾血流量（RPF）的测定,1.对氨马尿酸（PAH）清除率试验：PAH静脉注射后，血浆浓度较低时，经肾循环一次，约20%由肾小球滤过，80%由肾小管排泌，几乎完全被肾清除出体外。PAH清除率所测得的肾血浆流量，仅代表肾泌尿部分的血浆流量，称有效肾血浆流量（ERPF）RPF正常值为600-800ml/min2.肾脏滤过分数（RFF）： RFF=GFR/RPF 正常为0.18-0.22 3.核素131I-OIH检测肾ERPF：可测分肾ERPF,测定不同物质肾清除率的用途,肾小管功能,重吸收溶质功能 小分子蛋白、氨基酸、葡萄糖浓缩与稀释功能 莫氏试验 尿渗透压与自由水清除率酸化功能 碳酸氢盐、可滴定酸、铵的测定 酸、碱负荷试验,近端肾小管功能,1 . 肾小管最大重吸收量的测定： 肾小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）： TMG=PGCinUGVTMG可反映近端肾小管重吸收功能，但其测定方式比较烦琐，临床上多不采用。 正常人尿糖阴性，当血糖在8.910mmol/L（160180mg/dL）时，可出现尿糖，称肾糖阈。如果血糖正常、OGTT正常而尿糖阳性，称肾性糖尿，即肾糖阈下降，表示近端肾小管重 吸收糖的功能减退。,近端肾小管功能（续）,2 . 肾小管最大排泌量测定：肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（TmPAH）：TmPAHUPAH VCin PPAHTmPAH说明肾小管的排泌功能，但其测定方法烦琐，临床上多不采用。,近端肾小管功能（续）,3. 尿氨基酸测定： 同样饮食情况下，尿中氨基酸排出异常增多，则考虑为近端肾小管重吸收功能减退。4. 尿中溶菌酶及2微球蛋白测定： 两者均为小分子蛋白质，经肾小球自由滤过后，绝大部分在近端肾小管重新吸收，尿中含量极少。如血中含量正常，而尿中含量增多，说明近端肾小管重吸收功能受损。,远端肾小管功能检查,1. 尿比重： 正常人尿比重为1.015-1.030，如每次尿比重固定于1.010，说明肾小管浓缩功能差。 要注意尿温度、尿中蛋白质及尿糖的含量的影响2. 尿浓缩稀释试验： 尿浓缩功能试验：反映机体在缺水状态下，远曲小管对尿液的浓缩功能。 方法：晚6时后禁水、禁食，次晨6、7、8时各留尿一次，此三次尿中至少一次为大于1.026，如小于1.020提示肾小管浓缩功能下降。 尿稀释功能试验：因需短时间内大量饮水，临床上较少用。,远端肾小管功能检查（续）,3. 尿渗透压测定：尿渗透压反映尿液中物质的摩尔浓度，而与微粒的种类与性质无关。正常人尿渗透压是600-1000mOms/KgH2O，尿渗/血渗为3-4.5:1。如禁水8小时晨尿中尿渗透压低于700 mOms/KgH2O，说明肾脏浓缩功能下降。较尿比重测定对了解肾脏浓缩功能更具准确性。,远端肾小管功能检查（续）,4. 渗透溶质清除率（Cosm）： Cosm=Uosm V/Posm（ml/min） 可更准确地了解肾的浓缩稀释功能5. 自由水清除率（CH2O）： CH2O为负值时表示肾脏有浓缩能力，正常人禁水8小时后晨尿CH2O为-25-120ml/h CH2O能准确反映肾脏在机体缺水和水分多余的情况下，调节机体体液平衡的能力。急性肾小管坏死时， CH2O常为正值，检测CH2O的动态变化可了解肾小管功能的恢复情况。,尿酸化功能,尿pH尿排酸：可滴定酸、NH4、HCO3-尿AG酸负荷碳酸氢钠负荷,反映肾损伤,肾损伤：急、慢性指标：Cr、蛋白尿、血尿等病理学,免疫学检查,肾脏病时血清免疫球蛋白的变化肾脏病时血清补体的变化抗核抗体、抗双链DNA、ENA抗体抗中性粒细胞胞浆抗体的测定抗肾小球基底膜抗体的测定,病原学检测,尿液腹透液插管、瘘管处,如何提高检出率？,目前的问题,有些检查几乎不开展有些检查的意义和临床有距离有些指标的标准化和差异，如血Cr尿常规：镜检 蛋白定性与定量的匹配,关于血尿,是否血尿血尿性质：肾性与非肾性,血尿诊断步骤,鉴别,2017/12/15,肾小球性与非肾小球血尿的鉴别,有无红细胞管型？,Isomorphic RBC,Dysmorphic RBC,尿流式RBC形态学信息（鉴别血尿来源）,RBC在20个/L以上时会提示上述信息,目前的检测指标远远无法满足临床的要求,更重要、迫切的是：,急性肾衰与急性心梗相比,Cr病理,心电图酶谱造影,AKI 问题的严重性,1.9-7.2% (3-30% ICU) hospitalized patientsMortality up to 68% in those requiring dialysisIndependent predictor of morbidity and mortality,Shusterman, et al. Am J Med 1987;83:65-71Nash et al, AJKD 2002; 39(5): 930-936Joannidis, et al. Crit Care Clin 2005;21: 239-249,Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI) or Acute Kidney Injury Network(AKIN),ARF AKI,There are at least more than 35 separate definitions in literature,Acute Kidney Injury Network (AKIN) Criteria,Adapted from Mehta et al: Crit Care. 2007 Mar 1;11(2):R31,Varied Definitions of AKI,Recent Definition,Scr increase 0.3mg/dl(25umol/l) or 50% increaseUrine volume 6 hrs,我们需要,现有检测Cr的稳定和重复性高更需要新的更敏感的指标,反映AKI的可能指标,NGALKIM-1IL-6其它,潜在生物标志物,早期反映反映肾损伤程度预测肾及非肾预后评估治疗效果,CKD的严重性,发生率：10%左右，中国有一亿多。目前透析人数：24万日本目前为28万，推算下来中国应有280万透析人口人均费用8-10万/年，目前为200亿左右将来？,如何延缓进展、减少透析人数？,我们需要,早期认识各种危险因素好的干预手段敏感的评估、预测指标,生物标志物,存在肾脏