老年期常见心理—精神障碍病人的护理

第十六章 老年期常见心理精神障碍病人的护理,第一节 概 述,一、老年期常见心理精神障碍病人的特点及护理的特点（一）老年期常见心理精神障碍病人的特点及其评估 1.特点：起病潜隐，病程进展缓慢；精神症状不典型和多变。,2.评估的原则：要了解病人的现病史、既往史、目前的主要临床表现、诊断及治疗情况、人格特征、兴趣爱好和家庭情况；与病人交往时态度要和蔼、热忱，在生活上给予各种关心与支持，尊重病人的人格与自尊，以取得病人的信任与合作；根据病人的疾病种类、病情、文化程度与社会经历、理解能力、宗教信仰等，采用不同的接触方法或手段。,3.评估的方法与内容： 直接接触，观察、了解病情； 通过他人间接了解。观察内容一般包含6个方面： 自我照料能力；定向识别能力； 退缩行为；易激惹行为； 抑郁心境；焦虑心境。,（二）老年期常见心理精神障碍病人护理的特点 1.加强心理精神护理 2.保证充分的睡眠 3.预防并发感染 4.注意安全护理 5.做好药物治疗的护理 6.开展行为与工娱治疗,第二节 神经症,神经症（neuroses） 是一组有一定人格基础，发病常受心理社会因素影响的精神障碍，临床表现主要为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、躯体化症状或神经衰弱症状。,（一）焦虑症焦虑症（anxiety） 是以焦虑为主要临床表现的神经症，包括惊恐障碍（发作）和广泛性焦虑两种主要临床形式。,1.病因与发病机制： 病因迄今未明。2.临床表现： 以惊恐发作或广泛性焦虑为主要临床表现，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等。,1. 惊恐发作：发作不可预测。典型表现：在日常活动中，病人出现强烈的恐惧，有强烈的濒死感、失控感或窒息感，甚至出现自杀倾向或行为。2. 广泛性焦虑：缺乏明确具体的对象，提心吊胆和紧张不安，过分担忧，心烦意乱，担心有大祸临头。,3.诊断要点（1）惊恐发作 具有神经症的公共特征，以惊恐发作症状为主要临床表现。（2）广泛性焦虑 具有神经症的共同特征，以持续的广泛性焦虑为主要临床表现，具备以下特征：常有持续无明确对象或无固定内容的恐惧，或提心吊胆，或精神紧张；自主神经症状或运动性不安。,4.治疗要点 老年期焦虑的治疗以药物治疗为主， 在药物治疗的基础上辅以心理治疗。,5.常用护理诊断/问题、措施及依据（1）惊恐发作1）一般护理：态度和蔼，建立良好的护患关系；提供安全、安静、舒适的环境，减少环境因素的不良刺激。2）对症护理3）协助医生进行治疗4）用药护理,（2）焦虑 1）对症护理 2）其他护理措施：同惊恐发作。（3）有自杀的危险 加强有关防自杀的护理。,（二）强迫症强迫症（obsessive compulsive disorder） 是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的一种神经症。,1.病因与发病机制 强迫症的发生与强迫人格有一定关系，但确切病因迄今未明。2.临床表现 基本症状是强迫思想、强迫思维、强迫情绪和强迫意向以及强迫动作或行为。,3.诊断要点（1）符合神经症诊断标准要求，并以强迫症症状为主。（2）病人称强迫症状起源于自己内心，不是别人或外界影响强加的。（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。病程至少持续3个月。,4.治疗要点 以药物治疗结合心理治疗的方法可收到较好疗效。5.常用护理诊断/问题、措施及依据强迫症症状：（1）心理护理（2）分散注意力（3）配合心理治疗（4）用药护理,（三）躯体形式障碍躯体形式障碍（somatoform disorders） 是一类以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。,1.病因与发病机制 病因迄今未明。2.临床表现 1) 躯体化障碍：最重要的体征是心理社会因素引起的不良情绪反应转化为躯体症状出现。较常见：胃肠道症状：呕吐、恶心、疼痛等。呼吸循环系统症状：气促、心慌、心悸等。泌尿系统症状：尿频、尿急等。异常的皮肤感觉或疼痛症状：麻木、刺痛、瘙痒、酸痛等。,2) 未分化躯体形式障碍：表现不典型，病程不足2年。3) 疑病症：病人担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，反复就医，或对自身的健康状况或躯体的某一部分过分关心，经常诉说不适，各种医学检查阴性和医师的解释均不能消除其疑虑。4) 躯体形式自主神经紊乱：表现为受自主神经支配的器官或系统发生躯体形式障碍所致的神经症样综合征。,3.诊断要点（1）躯体化障碍：重要的特征是心理社会因素引起的不良情绪反应，以转化为躯体症状的方式出现。（2）未分化躯体形式障碍：病人的临床表现符合躯体化障碍或不典型，病程不足2年。（3）疑病症：此类病人担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，反复就医。（4）躯体形式自主神经紊乱：主要表现为受自主神经支配的器官或系统发生躯体形式障碍所致的神经症样综合征。,5.常用护理诊断/问题、措施及依据 躯体化症状：对病人所诉的躯体不适或症状应予以同情与理解，不可与病人争辩；遵医嘱予以药物或心理治疗，并注意观察治疗后的反应。6.健康指导 让病人及其家属了解疾病的相关知识。,第三节 心境障碍,心境障碍（mood disorder），又称情感性精神障碍 是一组以明显而持久的心境高涨或低落为主的精神障碍，并有相应的思维和行为改变，可伴有幻觉、妄想等精神病性症状。病因迄今未明,（一）抑郁症1.临床表现（1）焦虑、抑郁和激越混合（2）兴趣索然（3）自卑观念明显（4）精力下降（5）躯体不适主诉多：食欲不佳（6）自杀观念和行为：最危险（7）多疑敏感 病人的心境常有昼夜节律改变（昼重夜轻），有早醒的病人更是如此。,病例分析： 王某，女，67岁，小学文化，退休工人、性格内向，闷闷不乐，想自杀已三年。既往健康。由其夫提供病史。从3年前儿子因车祸死亡后，一直闷闷不乐、经常哭泣、吃饭少、难以入睡、不愿说话、不愿活动，有时心烦易怒摔东西，上吊自杀一次，被及时发现救活。曾在当地医院治疗过，服用过阿米替林，病情稍为减轻，但还是想死，认为“活着不如死了好”，唉声叹气，故来诊。既往无特别兴奋表现。体查：神经系统检查未见异常。精神检查：老人面有戚容，双眉紧锁，呆坐，无主动语言。回答简短，但切题，缓慢。,2.诊断要点：以心境障碍为主，至少出现下列4项症状：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退；社会功能受损，给病人造成痛苦或不良后果。病程至少持续2周。,3.治疗要点（1）三环类和四环类抗抑郁药： 主要用于抑郁症发作。（2）选择性5羟色胺再摄取抑制剂： 氟西汀、舍曲林、西肽普兰、帕罗西汀、氟伏沙明等5种。不良反应小，病人耐受性好，使用安全和方便。（3）5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：主要为盐酸文拉法辛。此类药物不可用于高血压和临界高血压病人。（4）去甲肾上腺素和特异性5羟色胺能抗抑郁药： 主要有米氮平。老年病人服用时需减量，并监测药物的不良反应。,4.常用护理诊断/问题、措施及依据（1）有自杀的危险： 一般护理 心理护理 加强病人管理 用药护理：注意观察药物疗效和有无不良反应。（2）睡眠型态紊乱：必要时在医师指导下给予催眠药物改善睡眠。,（二）躁狂症 典型临床表现是心境高涨或易激惹，思维奔逸和活动增多。1.临床表现（1）情绪高涨和易激惹（2）思维奔逸（3）活动增多（4）躯体症状（5）其他： 睡眠减少，饮食可明显增加。,.某老年人，65岁，男，自我感觉良好，过高评价自己的才智、地位，兴趣广，喜热闹，交往多，主动与人亲近，与不相识的人也一见如故，虽终日多说、多动，却毫无倦意，精力显得异常旺盛，该老年人可诊断为 。A焦虑症 B抑郁症 C躁狂症D恐惧症 E强迫症,男、36岁，工人，未婚，于10余年前，出现兴奋、话多，言语内容夸大，行为鲁莽，做事不考虑后果，花钱挥霍，睡眠需要减少，每天只需睡2个小时左右，但却精力旺盛，不知疲倦。当时在当地一家医院门诊用药物治疗，上述症状消失。之后十余年患者未见明显精神异常，能正常与人交往，工作劳动。于半年前，患者再次出现兴奋话多，自我感觉良好，爱管闲事，对厂里领导的管理方法，用人方案有很大意见，横加指责，甚至在领导面前拍桌子，暴跳如雷，大骂领导没水平，要领导下台。但事后又觉得其实领导对他挺好的，不该如此对待领导，但同时又觉得自己所做所说没错。对很多人和事情都看不惯，喜欢发表意见，提建议，和人争吵，动不动就要打人家，甚至拿刀追着他的兄弟打，幸好被人及时拦住。其所做所为远远超出他的身份和能力。用钱大手大脚，其开支远超过他的收入，几年辛苦积攒来的钱被他几个月挥霍精光。睡眠需要减少，每天只睡2个多小时，就觉得精力充沛。他家人发现他精神异常后，强制带他来我处求诊，经一个多月心理及药物治疗病愈。,2.诊断要点 以情绪高涨和易激惹为主，并至少有下列3项、至少持续一周：注意力不集中或随境转移；语量增多；思维奔逸，联想加快或意念飘忽的体验；自我评价过高或夸大；精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；鲁莽行为；睡眠需要较少；性欲亢进。,3. 治疗要点：主要是药物治疗，使用心境稳定剂和抗精神病药物。锂盐：首选碳酸锂抗惊厥药：常用的有卡马西平和丙戊酸钠。抗精神病药：奥氮平、喹硫平等。,4.常用护理诊断/问题、措施及依据躁狂症症状（1）一般护理：提供安静、舒适的环境；加强生活与安全护理等。（2）减少诱发因素：尽量满足病人的合理要求。（3）加强安全管理：将易激惹或冲动的病人分房居住以及分开活动，由专人看护。（4）提高病人的自控能力：鼓励病人以适当方式表达和宣泄情绪。（5）用药护理：注意观察药物疗效和有无不良反应。,（三）双相心境障碍既有躁狂发作，又有抑郁发作称为双相心境障碍。药物治疗以选用心境稳定剂加用适量非典型抗精神病药为宜。,第四节 偏执性精神障碍,偏执性障碍（paranoid mental disorder）又称为持久妄想性障碍 是一组以长期持续性妄想为惟一或最突出的临床特征的精神障碍。,1.病因与发病机制 病因迄今未明。2.临床症状 此类障碍分为3类。（1）偏执狂（paranoia）：病程缓慢。突出症状：持久、不可动摇和系统化的妄想。思维保持逻辑和条理，行为和情感反应与妄想保持一致，无幻觉。发病以被害妄想开始，继而出现夸大妄想。（2）偏执性精神病（paranoid psychosis）：表现与偏执狂相似，以妄想为主要症状。（3）其他偏执性障碍：伴有或不伴有持久幻觉的持久性妄想，病情超过3个月。,3.诊断要点（1）偏执狂：妄想为惟一症状，至少持续3个月；妄想内容固定、系统，与客观环境有一定联系；始终不出现幻觉；不发生精神衰退，社会功能良好；妄想具有现实性，不经了解，难辨真假。（2）偏执性精神病：妄想为主要症状，至少持续3个月；妄想内容具有现实性，并相对系统、固定；可伴有幻觉；社会功能保持良好，很少发生精神衰退；多见于中年女性。,4.治疗要点（1）偏执狂 迄今为止，仍无有效的治疗方法，可适当选用抗精神病药物治疗，也可考虑胰岛素治疗等治疗方法。心理治疗也可考虑使用。（2）偏执性精神病 使用抗精神病药物和心理治疗相结合的方法。,5.常用护理诊断/问题、措施及依据偏执性精神障碍（1）一般护理（2）心理护理（3）加强安全管理（4）用药护理,第五节 老年期精神分裂症,精神分裂症（schizophrenia） 是一组病因未明的精神病，临床上表现为思维、情感、行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。,2.临床表现（1）思维障碍：联想障碍；思维逻辑障碍；内向性思维；被动体验；妄想。（2）情感障碍：情感障碍主要有情感不协调、情感平淡或淡漠、矛盾情感、情感倒错等。（3）意志行为障碍：病人可表现为意志减退甚至缺乏。（4）感知觉障碍：最突出的感知觉障碍是幻觉，其中以幻听最为常见。（5）认知功能障碍：主要有智力损害、学习与记忆的损害、言语功能损害等。（6）老年病人特殊表现：情感障碍不如其他年龄阶段严重、思维障碍以较为固定的思维逻辑性不严密的妄想为主、感知觉障碍以幻觉常见等。,女、20岁，大一学生。学习很紧张，出现失眠，多疑，认为门外的行人和楼上的邻居故意弄出声音来影响她，让她不能好好地复习功课。别人的咳嗽声、走路声音都是故意跟她过不去，为此，常无故发大火，冲到邻居家，大吵大闹。读书时不能在房间里读，要到卫生间里才能读，说卫生间里更安静。她上大学后，害怕别人知道她服抗精神病药物，有精神病史，会影响她的名誉，就自行停药。患者停药不久，又出现失眠，多疑，认为有人在她宿舍安装了监视器，自己的一举一动，都在别人的监视范围，她无论是在做什么，楼上的同学就马上会知道，并发出一些声音来暗示她，同学们已经知道了她现在在做什么。为此，常常半夜里不睡觉，拿着一个手电在宿舍里照来照去，看房间里到底有没有监视器，同宿舍同学认为她的行为影响了他们的休息，她却觉得这是同学是和她过不去。对同学态度差，认为老师也对她不好，成天疑神疑鬼地，认为别人都是针对她，不能安心学习，学习成绩一落千丈。,男 精神分裂症 医生问：“你在哪里工作？”，患者答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，捣捣浆糊。”问：“你近来好吗？”，答：“我不是坏人，家中没有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。”,3.诊断要点 病人有自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈，病程至少已持续1个月。此外，还应有至少2项精神分裂症的表现。,4.治疗要点（1）药物治疗 抗精神病药物治疗是治疗精神分裂症的主要方法。（2）心理治疗 是精神分裂症治疗的一个重要组成部分。,5.常用护理诊断/问题、措施及依据（1）营养失调 低于机体需要量1）评估2）受幻觉、妄想影响而拒食者的护理3）兴奋躁动者的护理4）木僵者的护理（2）思维过程紊乱 与精神障碍有关。1）生活护理2）心理护理3）加强病人管理4）用药护理,第六节 躯体疾病所致精神障碍,躯体疾病所致精神障碍（mental disorders due to physical diseases）是由于躯体疾病引起中枢神经系统功能紊乱而导致精神障碍的总称。,1.病因与发病机制 原因可能是：代谢障碍；中枢神经系统缺氧；毒物对中枢神经系统的影响；水和电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调导致大脑功能紊乱；神经生化改变导致大脑功能紊乱；躯体对各种外源性有害因素发生应激反应，引起生理、生化、内分泌等的变化，因而使脑功能受到影响。,2.临床表现 共同特征：精神障碍的发生、发展、严重程度和转归与所患躯体疾病的病程变化相一致。精神障碍多在夜间加重或突出，白天减轻或消失。有相应的躯体疾病的症状、体征以及实验室检查的发现。,不同症状：（1）躯体感染所致精神障碍：意识障碍；精神病性症状；有的病人可出现兴趣高涨或低落、欣快或行为紊乱等。（2）内脏器官疾病所致精神障碍 常见有：肺脑综合征；心脑综合征；肝脑综合征。（3）内分泌代谢疾病所致精神障碍 甲状腺功能亢进与减退、肾上腺皮质功能亢进与减退等导致病人出现精神症状。,3.诊断要点 通过病史、体格检查包括神经系统检查、实验室检查发现躯体疾病的证据。精神障碍的发生、发展以及病程与原发躯体疾病相关；病人的社会功能受到损害。,4.治疗要点 治疗原则为治疗原发病；治疗精神症状；支持治疗。5.常用护理诊断/问题、措施及依据思维过程紊乱 与躯体疾病有关（1）心理护理（2）病人管理（3）躯体疾病的护理,第七节 脑器质性疾病所致精神障碍,脑器质性疾病所致精神障碍 是指一组由脑部疾病（如脑变性疾病、脑血管病、脑肿瘤、感染、创伤等）引起的精神障碍。 脑器质性疾病所致精神障碍是老年期最常见的精神障碍。,（一）阿尔茨海默病 阿尔茨海默病（Alzheimers disease）是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多见于老年期，起病潜隐，缓慢而不可逆地进展，临床上主要表现为痴呆综合征。,1.病因与发病机制 病因迄今未明。2.临床表现 起病多潜隐。在疾病早期，病人可仅有记忆困难或健忘，而后逐渐加重。 病情发展到严重痴呆时，认知功能明显障碍，言语功能明显异常；活动逐渐减少，慢慢丧失行动能力，甚至终日卧床，大小便失禁。 在疾病晚期，病人可出现如强握、吸吮反射等原始反射，还可出现肌张力增高、肢体屈曲。,患者，男，68岁，5年前出现记忆力下降，日趋加重。患者情绪易激动，谈论记忆力下降问题时常常哭泣。在诊所里拿药后几分钟，焦急并且愧疚地要求老伴帮他找刚刚放在提兜里的药在哪里，后来发展到不知道当天是星期几，该患者的诊断为 。A焦虑症 B抑郁症 C阿尔茨海默病 D老年期精神分裂症 E失忆症,5.治疗要点 目前仍缺乏特殊的病因治疗措施，治疗的目的在于延缓病情进展，减轻症状和心理社会性不良后果，减少并发疾病的患病率和死亡率。（1）药物治疗（2）心理社会治疗,6.常用护理诊断/问题、措施及依据（1）自理缺陷 与阿尔茨海默病有关。护理措施：心理护理；生活护理；自理能