冠心病的管理艺术

冠心病的管理艺术,首都医科大学附属北京安贞医院心内科 林 運江苏省苏北人民医院 2010-5-21,主要内容,如何看待冠心病如何使已确诊冠心病的患者病情稳定 二级预防 疾病管理如何帮助患者将冠心病发病控制在萌芽中 一级预防 健康管理,哪些冠心病患者更需要管理？谁可以管理冠心病患者？管理的最终目的是什么？,问题,如何看待冠心病,冠心病是目前我国主要的公共卫生问题2006年新发心肌梗死至少50万，现患心肌梗死200万 2006年冠心病病死率城市为57.110万，农村为33.710万冠心病危险因素水平持续升高高血压患病率为18.8%，比91年增加31%15岁以上人群吸烟率为35.8%，吸烟人数达3.5亿血脂异常患病率为18.6%，现患人数约2亿居民肥胖率5.6%，比92年增加了80.6%,冠心病是可控可防的,1. 从冠状动脉斑块形成角度讲冠状动脉是壁光滑的管道形成冠脉斑块须具备两个条件： 内膜损伤 脂质（主要是胆固醇）沉积早期治疗可达到减少或稳定斑块的作用,冠心病是可控可防的,2. 从冠心病的危险因素角度讲不可改变的因素 可改变的因素 性别 高血压 年龄 血脂异常 种族 吸烟 肥胖 糖尿病 缺乏体力活动 心里压力60%以上的因素归因为可改变的危险因素,冠心病是可控可防的,3. 从非药物可降低冠心病发生危险讲 体力活动 合理饮食 缓解心理压力 以上措施能有效控制血压、血糖、血脂等冠心病的危险因素，降低冠心病的发生。,冠心病是可控可防的,4.从疾病管理角度讲 一体化疾病管理可有效减低恶性事件的发生，降低疾病再发和死亡，节约经费。,一级管理,二级管理,三级管理,冠心病的分级管理,发病前 发病初期 发病期间 发病危重期 （扁鹊大哥） （扁鹊二哥） （扁鹊）,冠心病分级管理的具体内容,（1）个体化的体检方案。（2）给出诊断和治疗建议。（3）根据疾病和危险因素进行分级管理，建立档案。（4）定期电话提醒进行指导，治疗合并的其他疾病。（5）评价：将健康管理指标的控制、冠心病的发病率、并发症的发生、死亡率作为指标。,冠心病的诊断进展,病史查体常规检查仍然是冠心病诊断和评估的基础,临床评估的目的,确定初步诊断急性冠脉综合征（ACS，包括STEMI、NSTEMI、UA）非ACS的心血管疾病（如急性心包炎）非心性原因的其他疾病（如食管炎引起的胸痛）评估临床不良后果的可能性，选择治疗,临床评估的步骤,第一步：病史和体格检查第二步: 无创检查第三步：有创检查第四步：危险度分层,临床评估的步骤,第一步：病史和体格检查,胸痛患者的临床评估,心绞痛性质部位持续时间诱发因素缓解方式,胸痛的临床分类,典型心绞痛（明确的） 性质和持续时间典型的胸骨后不适感 劳累和情绪激动可以诱发 休息或含服硝酸甘油后30秒至数分钟可以缓解非典型心绞痛（可疑的） 具备以上特征中两项非心源性胸痛 仅具备以上特征中的一项或没有,胸痛的鉴别诊断（一）,胸痛的心源性原因缺血性：冠状动脉病变（粥样硬化和非粥样硬化性）非缺血性主动脉夹层主动脉瓣病变（狭窄或（和）关闭不全）心肌病：肥厚型、扩张型心包炎二尖瓣脱垂,胸痛的鉴别诊断（二）,胸痛的非心源性原因肺、胸膜疾病：肺栓塞、自发性气胸、胸膜炎胃肠道疾病：反流性食道炎、食道痉挛、胃溃疡、胆囊炎、胰腺炎胸壁疾病：肋软骨炎、带状疱疹、胸锁关节炎、颈或胸神经根病心脏植物神经功能紊乱,体格检查,胸痛发作时：S3、S4或奔马律，二尖瓣反流性杂音、双肺底啰音等有助于CAD诊断仔细的心血管检查有助于胸痛的鉴别诊断,临床评估,第二步: 无创检查 静息 负荷,无创检查静息,实验室检查：血糖、血脂、心肌酶学、肌钙蛋白cTNT、cTNI等心电图：静息、发作时心电图胸部X线超声心动图无创性冠状动脉成像：电子束CT、多排螺旋CT、MRI 冠脉成像,无创检查负荷试验,运动心电图（Exercise ECG）负荷超声心动图（Stress Echocardiography）负荷核素成像（SPECT、PET）,各种常用试验诊断冠心病的特异性和敏感性,冠心病诊断领域的进展,心电图（Electrocardiography）超声（Echocardiography）核医学（SPECT、PET）核磁（ magnetic resonance ）CT（ EBCT 、 MDCT ）,冠心病二级预防对象,慢性稳定性心绞痛有心肌梗死的病史血管重建病史和（或）心电图缺血的证据有冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。,冠心病诊疗流程,如何诊断：症状，检查，确诊-冠脉造影治疗方法：即刻血运重建（内科介入，外科搭桥）稳定病情：靶血管通畅，靶器官保护，尽量不出现新发病变二级预防 危险因素控制 药物治疗 定期监测,急性冠脉综合征的药物治疗抗凝和抗血小板治疗抗凝药物抗血小板治疗抗缺血治疗调脂治疗,冠心病药物治疗,解释沟通技巧,让患者成为自己的医生！,充血性心力衰竭,限制患者日常生活能力,利尿剂, ACE I,好比减轻货车上的货物,受体阻滞剂,限制毛驴速度, 从而节约能量,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,CRT增加了心脏的工作效率,急性冠脉综合征动脉粥样硬化疾病的“冰山一角”,抗凝药物-低分子肝素与普通肝素,低分子肝素2:1 - 4:1长固定高无需低小,抗 Xa:IIa 活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需 aPTT 监测对 PF4 的敏感性对血小板抑制作用,普通肝素1:1短不固定低需要高大,Antman 1998,低分子肝素的优势,疗效方面： 比小剂量肝素抗凝效果更好 可以预计的临床效果 固定剂量 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药） 抗因子 Xa作用较抗凝血酶 （IIa) 作用强。安全性方面： 出血的风险减少 血小板减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。,抗血小板聚集药物,阿司匹林氯吡格雷西洛他唑GP IIb/IIIa受体拮抗剂,阿斯匹林抵抗定义及其发生率？,阿斯匹林对血小板一种或多种功能的无明显影响的实验室现象，大约有20-30%的病人对阿斯匹林无反应或反应低下。Patrono C et al. Chest 2001;119:39S-63S,阿斯匹林抵抗产生的可能机理,有核细胞（单核细胞、内皮细胞）可通过 COX-2产生 PGH2，并进而产生PLT TxA2产物。Marcus et al. J Clin Invest 1980;66:979-986Schafer et al. J Clin Invest 1984;73:1105-1112Meade et al. J Biol Chem 1993;268:6610-6614）有核细胞能通过PGH2自身的血栓素合成而产生TXA2。Karim et al. J Biol Chem 1996;271:12042-12048PlA1,A1 或PlA2,A2多态性与阿司匹林抗血小板反应力下调有关。Michelson et al. Circulation 2000;101:1013-1018,阿斯匹林抵抗对冠心病患者的影响,与没有阿司匹林抵抗患者相比较，阿司匹林抵抗患者临床心血管事件（死亡/心梗/MVA）发生率显著增加（平均随访800天，约10%比40%）。Gum P, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:961-965,PCI术后氯吡格雷应服用多长时间？,PCI-CARE：PCI至随访结束，长期使用波立维（1年）能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低25（p=0.047）。CREDO研究也显示了类似的结果。JAMA, 2002(288):2411-2420PCI术后冠心病患者接受氯吡格雷治疗1年者平均每人花费$879，与只接受1个月治疗者相比减少2.6%的心梗发生率。而心梗将使预期寿命平均减少2年，每年每人花在挽救生命上的费用是$15696。延长的氯吡格雷治疗在PCI术后在经济学上是值得的，特别是在高危患者。其经济学效益取决于氯吡格雷的价格及服用氯吡格雷后心肌梗死的发病率。J Am Coll Cardiol 2005;45:369 76CURE：非ST段抬高ACS患者接受氯吡格雷治疗1年可减少MACE事件发生率，且在经济学上是值得的。J Am Coll Cardiol 2005;45:83845,氯吡格雷抵抗的定义和发生率,氯吡格雷抵抗是指服用氯吡格雷的患者对该药物低反应性或无反应性的表现。服用24小时后对氯吡格雷无反应的患者发生率在4-30%。,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157 64.,氯吡格雷抵抗的机制？,外源性因素：患者的低依从性；不合适的氯吡格雷剂量；药物之间的相互作用（药物对细胞色素P450 3A4的作用）。内源性因素包括：基因变异，包括ADP P2Y12受体的多型性及细胞色素P450 3As的多型性；内源性ADP释放增加；通过其他途径造成的血小板激活包括：a.对儿茶酚胺介导的血小板激活抑制不利；b.通过ADP P2Y1受体造成的血小板聚集增多；c.非ADP P2Y12受体依赖的血小板聚集的上调（包括血栓素、TXA2及胶原）。,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157 64.,氯吡格雷抵抗的检测和处理,氯吡格雷抵抗的发生目前是无法预测的；对氯吡格雷抵抗的定义及检测方法尚无统一标准；目前尚无治疗方法能够克服氯吡格雷抵抗；PCI术后患者若存在氯吡格雷抵抗，目前临床上有效的方法是增加氯吡格雷的剂量。,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157 64.Circulation. 2003;107:2908-2913J Am Coll Cardiol 2005;45:246 51Polish Heart J.2005;62:2,冠心病支架术后口服西洛他唑的安全性及疗效,在预防支架术后血栓并发症的作用上，西洛他唑的安全性和有效性均与氯吡格雷相同。Am J Cardiol.2005;95(7):859-62.西洛他唑在预防支架术后临床和造影再狭窄方面优于噻氯匹定。Am Heart J.2001;141:124-30.在预防支架术后血栓并发症的作用上，西洛他唑的安全性和有效性均与噻氯匹定相同。Am J Cardiol 2000;86:499-503,抗缺血治疗,-受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂血管转换酶抑制剂其他,-受体阻滞剂的心脏保护作用,预防中风和CAD,包括猝死预防慢性稳定性心绞痛病人发生心肌梗死减少室性和房性心律失常改善收缩功能降低左室功能衰竭病人的致死率和致残率,硝酸酯类作用机制,扩张静脉致前负荷降低 ，减少心肌氧耗扩张CA，增加CA侧支循环 抑制血小板聚集,钙拮抗剂,对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平,抗缺血治疗,血管转换酶抑制剂,SAVE试验 :与安慰剂相比，卡托普利可明显降低AMI后左室功能不全的总死亡率和再发心梗率,GISSI-3:与安慰剂相比，赖诺普利明显降低AMI后的死亡率，而硝酸盐类未显示获益,调脂治疗,他汀类药物,常用降脂药物,他汀类：洛伐他汀： 4080mg/晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新， 2080mg/晚普伐他汀：美百乐镇，普拉固，4080mg/晚氟伐他汀：来适可，4080mg /晚阿托伐他汀：立普妥，阿乐，1080mg /晚瑞苏伐他汀：可定，1040mg /晚,2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2002年ACC/AHA稳定型心绞痛患者的处理指南update2002年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南update2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的处理指南2004年ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 Latest,Do they meet clinical practice ?,冠心病血运重建治疗策略的进展,冠心病血运重建方式,二级管理措施,危险因素的预防干预合理药物治疗长期追踪督促定期复查病后咨询指导,冠心病二级预防,ACEI Aspirin blocker Blood pressure control Cigarette quitting Cholesterol lowering Diet Diabetes control Exercise Education,第三个ABCDE,ARBSBMI controlChinese medicineDecavitaminEmotion,冠心病患者的指标检测：正常达标,血脂：目标值LDL-C 2.60mmol/L， 对于极高危患者（合并糖尿病或急性冠状动脉综合征）， LDL-C2.07mmol/L。 基线LDL-C2.60mmol/L的极高危患者 LDL-C2.07mmol/L ；血压：140/90mmHg？130/80mmHg？血糖：空腹血糖，餐后2小时血糖？,观念转变-控制关口前移,在冠心病被确诊前发现它，控制它，使冠心病不发生或尽量晚发生。,危险因素控制,并发症控制,急性冠脉事件的抢救,发病前 发病初期 发病期间 发病危重期 （扁鹊大哥） （扁鹊二哥） （扁鹊）,冠心病一级管理,对象：有心血管病危险因素存在，尚未确诊冠心病方法：控制或减少心血管疾病危险因素目标：以减少冠心病的发病率、死亡率与致残率,冠心病危险因素,治疗和改善冠心病可变因素 高血压 高血脂 吸烟 肥胖 糖尿病 缺乏体育锻炼 心理压力,危险因素管理,对可变因素进行干预改善血管内皮功能，防止内皮溃疡面形成阻止脆弱的动脉粥样硬化斑块形成血栓，减慢动脉粥样硬化的进展。干预方式除了药物治疗以外，更多的危险因素需要生活方式和行为干预。,一级管理措施,戒烟 适量运动 减轻体重 控制饮食 心理干预,控制血压 调脂治疗 糖尿病代谢综合征,控制危险因素-高血压 目标：140/90mmHg 老年患者收缩压150mmHg 糖尿病或肾病130/80mmHg 有蛋白尿125/75mmHg 24小时平均值130/80mmHg 动态血压 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg,措 施,治疗性生活方式的改变初始治疗药物： 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂,控制危险因素-血脂异常,改善生活方式的治疗,药物治疗,改善生活方式目标：达到降低胆固醇膳食标准措施： 饱和脂肪总热量的7% 胆固醇200mg/天 减少反式脂肪酸的摄入 增加多不饱和-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平 衡，保持健康体重,降脂治疗,根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主 主要选择他汀类甘油三脂升高为主 主要选择贝特类和烟酸类,不同危险度冠心病降脂治疗目标,常用降脂药物,贝特类：吉非贝齐：洁脂，诺衡，300600 mg，2次/日苯扎贝特：必降脂，200400 mg，3次/日非诺贝特：力平之， 200300 mg，1次/晚烟酸及其衍生物：烟酸缓释剂：本悦，5001000mg，1次/晚阿昔莫司：乐脂平，5001200 mg，2次/日,控制危险因素-糖尿病,目标： 糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小时血糖：理想 4.48.0；尚可10.0措施：控制饮食 药物治疗积极治疗其它危险因子,健康的生活习惯-戒烟,目标： 完全戒烟，并避免再次吸烟措施： 询问吸烟情况 了解戒烟意愿 制定戒烟计划 指导采用戒烟药物 避免被动吸烟,健康生活习惯-控制体重,目标：体重指数24腰围：男85，女80措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为）鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动,健康生活习惯-运动,目标：每天30分钟，每周至少5天措施：病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力.心力衰竭和血运重建后的高危患者,在监护条件下进行有计划的运动,健康生活习惯减轻心理压力,对冠心病患者:筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者:由经过培训的医务人员提供心理和行为干预中重度患者应转诊至专科医师.,2006WCC和ESC心血管疾病防控要点,5个数字0（戒烟）30（每天锻炼30分钟）5（总胆固醇水平5 mmol/L）140（收缩压140 mmHg）90(舒张压90 mmHg),冠心病患者随访管理,管理对象 经专科医院确诊的冠心病患者管理对象分类 介入治疗术后患者 搭桥手术后患者 药物治疗患者,冠心病患者随访管理,建立管理档案建立让患者可及的医疗救助途径,冠心病患者随访管理,制定保健计划病人评估制