前哨淋巴结在非小细胞肺癌的临床研究

前哨淋巴结在非小细胞肺癌的临床研究,研究生：黄 鑫 导 师：秦治明 副教授,肺癌在我国已占据恶性肿瘤发病率及死亡率的第一位。占全部恶性肿瘤死亡的22.7%而非小细胞肺癌（NSCLC）占所以肺癌病例的85%以上。,非小细胞肺癌的治疗以手术为中心的多学科综合治疗。,非小细胞肺癌手术方式,肺切除+淋巴结清扫术 淋巴结清扫术 VS,系统性纵隔淋巴结清扫（MLND）,纵隔淋巴结采样（MLNS）,the American College of Surgery Oncology Group Z0030Trial,该临床研究是一个多中心大样本的前瞻性随即对照临床研究。共有来自63个中心的102位外科医师参与，入组病例1111例,有没有一个更好的方法，可以预测或判定淋巴结的状态，进而指导纵膈淋巴结清扫呢？,前哨淋巴结：首先收纳某器官、区域组织淋巴液的淋巴结或肿瘤转移的第一站淋巴结，其组织病理状态可代表收纳区域整个淋巴结的状态,从肿瘤转移的角度看，若SLN阴性，可推测整个区域淋巴结并未受累；若SLN阳性，则认为该区域淋巴结可能受累。因此从理论上讲，前哨淋巴结的性质可以用作判断是否需要作区域淋巴结清扫的重要依据,Cabanas最先于1976年在对阴茎癌进行淋巴造影时，发现并提出了SLN的概念。提出前哨淋巴结的转移与否决定两侧腹股沟淋巴结的廓清 Little等于1999年首先应用瘤周注射异硫蓝检测非小细胞肺癌前哨淋巴结获得成功,目前，前哨淋巴结的检测已成为黑色素瘤、乳腺癌手术的常规操作，而在其他实体瘤如甲状腺癌、胃肠癌、口咽癌、宫颈癌、前列腺癌、阴茎癌、皮肤癌的临床研究也越来越多,非小细胞肺癌前哨淋巴结的检测,示踪剂示踪剂的注射方法、部位、剂量及注射时间检测方法前哨淋巴结的识别前哨淋巴结的性质判定前哨淋巴结的检出率,示踪剂,主要示踪剂优缺点,应用生物蓝染料检测SLN的方法,获得生物蓝染料,开胸后肉眼下直接注射至瘤周,5-10分钟后肉眼观察判定SLN,行肺叶切除+纵膈淋巴结清扫,所获得淋巴结行病理切片进行比较,由于非小细胞肺癌淋巴结普遍颜色较深，肉眼观察时与蓝染的淋巴结不能较好区分，造成该方法检测率低。目前已很少使用。,应用同位素示踪剂检测SLN的方法,示踪剂注射方法及部位： 1.开胸后直视下瘤周注射。（适用于所有病例） 2.术前经CT引导下经皮肺穿刺注射于瘤体内。（适用于周围型） 3.术前经纤维支气管镜引导瘤体或瘤周注射。（适用于中央型）,应用同位素示踪剂检测SLN的方法,注射剂量： 0.5-10mci锝胶体注射时间： 术前30min-3h检测方法： 术中应用便携式探测仪探测各区淋巴结放射性计数。对于切下的各区淋巴结还需重新探测其放射性计数。,应用同位素示踪剂检测SLN的方法,前哨淋巴结的识别： 放射性最高的淋巴结，同时/或者若淋巴结放射活性计数本底计数的3-10倍被认为是前哨淋巴结 * 由于存在肿瘤组织的放射性干扰现象（the“shine-through effect”），故各研究者多采用肿瘤离体后的淋巴结放射性计数作为判定SLN的标准,应用同位素示踪剂检测SLN的方法前哨淋巴结的性质判定,切除的各区淋巴结,常规切片、HE染色,淋巴结阳性,淋巴结阴性,免疫组织化学,RT-PCR,or,细胞角蛋白（Cytokeratin，CK）,前哨淋巴结的检测率,作者 时间 示踪剂 注射方式 检测率Liptay 2000年 Tc胶体 术中注射 82%Liptay 2002年 Tc胶体 术中注射 86%Sugik 2003年 Tc锡胶体 术前经皮肺穿注射 62.9%Lardinois 2003年 Tc胶体 术前纤支镜注射 95%Melfi 2003年 Tc胶体 术中及术前经皮肺穿 96.1%Nomri 2004年 Tc锡胶体 术前经皮肺穿注射 84%侯维平 2006年 Tc硫胶体 术中注射 62.5%Rzyman 2006年 生物蓝 术中注射 27%Melfi 2007年 Tc胶体 术前经皮肺穿注射 84.2%Bustos 2008年 生物蓝 术中注射 46.9%Takashi 2009年 铁羧葡胺 术中注射 80.4%Kim 2010年 Tc-MSA 术前纤支镜或经皮肺穿 95.2%,前哨淋巴结在非小细胞肺癌治疗中的应用价值,前哨淋巴结有望提供早期非小细胞肺癌淋巴结清扫的标准，或者避免一些不必要的系统性淋巴结清扫，从而减少免疫功能的牺牲及术后的并发症，如喉返神经损伤、乳靡胸、支气管血液循环阻断以及额外失血等,（图1）Nomori等所提出的应用前哨淋巴结检查技术指导纵隔淋巴结清扫路线图,结 论,非小细胞肺癌前哨淋巴结研究尚处于试验阶段，其有效性及实用性有待临床检验，目前尚未应用于临床。生物蓝染料示踪剂已基本被同位素示踪剂所取代，同时各种新型示踪剂也在不断出现。术中注射示踪剂的方法目前已较少使用。而术前经纤维支气管镜或经CT引导肺穿刺注射示踪剂有着广泛的应用前景。与传统的病理检查相比，加行免疫组织化学或RT-PCR检查对判断肿瘤的转移及术后分期更加准确,展望,随着肺癌前哨淋巴结理论研究的不断深入及相关检测技术的不断完善，将为非小细胞肺癌的淋巴结清扫指出新方向，未来有望真正应用于临床。同时可以看到一些新方法的出现，正给我们带来一些新