急诊急救技能培养2015

急救能力培养与实践,急诊科 王培红,急 救 技 能,心跳骤停（及时发现）,死亡60,自主循环恢复40,死亡80,存活出院 20,永久CNS损伤30,基本正常 70,正常成功率5.6%,心跳骤停抢救基本现状,10秒 脑氧储备耗尽20-30秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,心搏骤停症状 体征 （以秒计算） 10秒昏厥、突然倒地 20-30秒“阿斯综合征”发作-意识丧失和抽搐 60秒自主呼吸逐渐停止 3分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 8分钟“脑死亡” 心肺复苏的“黄金8分钟”,心肺复苏成功率与开始心肺复苏的时间关系 每延误一分钟抢救成功率降低10% 心搏骤停1分钟内实施心肺复苏成功率90% 心搏骤停4分钟内实施心肺复苏成功率约60% 心搏骤停6分钟内实施心肺复苏成功率约40% 心搏骤停8分钟内实施心肺复苏成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟内实施心肺复苏成功率几乎为0,什么是急救意识？ 急救意识是护士对病人所特有的对病情时刻保持警惕性，对病人抢救时间的把握，即分秒必争。急救意识是护士应具备的基本素质,时间就是生命,体现在工作的点滴之中： 检查中 转运患者 操作中 护理干预 交接班 病情观察过程当中,预见性思维： 人们根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。预见性护理： 护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的风险，从而采取及时有效的措施，避免并发症的发生。,预见性思维能力的培养过程,前提意识的形成-认识 学会根据个体不同的状况主动观察病情，及时了解病情变化。人是一个复杂的有机体，面对同样的外界环境刺激，经常有截然不同的结局。 护士必须认识到：预见性思维能力是提高临床工作效率，为患者提供优质护理服务所必备的能力。,基础经验的积累-态度 护士通过临床实践和交流学习，逐渐累积护理经验和教训，提高思维和行为能力。医生和护士要学会多方面；多角度地思考问题；遇到疑难病例及时讨论。同时加强工作责任心。,关键知识的升华-责任 护士将现有临床实践经验转化为科学的理论知识，将知识升华为思维能力，进而更好的指导临床实践。预见性思维的应用和发展使护理工作变被动为主动，先动脑后动手，同时也更加鲜明地体现了护理工作的独立性，科学性，体现了护理工作的价值。,急诊科医生和护士应具备机敏，沉着，冷静，耐力强 ，同时要有良好的心理素质和健康的体魄 ，有同情心且有丰富的临床经验。尤其是在复杂的高风险环境中应锻炼其稳定的心理素质，把紧张的抢救变成熟练有序的工作。在紧张状态下将自身的实力，技术，心智，意志 都处于最佳状态。在瞬间的抢救中充分发挥个体娴熟的抢救技能，是人的思维 在特殊环境中始终处于最佳状态。,分析判断,现存潜在,回避风险,护理干预,急性心肌梗死室颤、心衰、心律失常脑出血窒息、脑疝、呼吸停止重症多发伤、外科大手术肺栓塞主动脉夹层夹层破裂低钾麻痹心律失常、呼吸无力,病 情 发 展 预 见 性,2,识 别危 险 信号-症状 体征,3,A. 窒息及呼吸困难 （肺栓塞、气胸、急性心衰、上呼吸梗阻） B. 心率增快或心率下降、面色改变 （大出血与休克) C. 心悸-心率增快 D. 昏迷 E. 正在发生的死亡,致命的5种表现,首要急救措施五项,（1） 体位 （2）开放气道（3）有效吸氧（4）建立静脉通路（5）有效复苏,案例一诊断：主动脉夹层？ 信号：患者在行CT检查过程中， 心率由101次降至84次。识别：主动脉瘤破裂处理：立即抢救,案例二 男、40岁，剑突下疼痛半小时，于下午5点就诊。查体：血压150/91mmhg，心率58次/分，CK-MB正常，心电图大致正常。 初步诊断：急性心肌梗死？ 主动脉夹层？ 辅助检查：64排CT 危险信号：六点时呼吸稍急促、心动过缓、面色苍白,心肺复苏术 电除颤技术 气管插管术 简易呼吸器的使用 吸氧技术 吸痰技术 心电监护仪的使用 急救配合,心肺复苏,2010年生存链,新增了第5个环节，即早期识别求救、早期CPR，早期电除颤、早期救治以及心脏骤停后的救治。,2010心肺复苏流程,C心脏按压A畅通气道B人工呼吸,由A-B-C改为 C-A-B流程,心跳骤停，大多初始心律是心室颤动 (VF) 。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是 早期除颤和胸外按压。在C-A-B程序中，缩短通气 延误时间，尽早胸外按压。淡化气道和呼吸。,心肺复苏-基本生命支持心肺复苏-高级生命支持心肺复苏-持续生命支持,心肺复苏三个阶段,心肺复苏-基本生命支持,Airway开放气道,Breathing人工呼吸,Circula-tion胸外按压,Defibri-llation电除颤,心肺复苏-高级生命支持,Airway气管插管,Breathing 确定位置 正压通气,Circula-tion静脉通路,Diagnosis诊断病因,心肺复苏-持续生命支持,Airway保证气道通畅,Breathing机械通气,Circula-tion评估生命体征,Diagnosis鉴别诊断,基本生命支持（BLS）流程简化,2010年指南强调发现无意识、无反应者立即启动EMS系统，对无呼吸或不正常呼吸（叹息）的成年患者立即做胸外按压,简化CPR流程,无呼吸或叹息样呼吸,启动急救反应,开始CPR,快速按压,取除颤器,检查心律/如有指征即除颤,医务人员基础生命支持,胸外心脏按压要领部位：两乳头连线与胸骨交点频率 ：100bpm深度：5cm按压/放松：1:1放松程度：完全每5个循环（约2分钟）人员交换 5秒按压间断10秒,C胸外心脏按压,急救技能电除颤技术,4,非同步除颤：电击能量的释放，与心脏细胞反应周期无关，电击后立即放电。同步除颤：电击器能力之释放，与心电图之R波同步，在R波高峰期放电,A 畅通气道,B人工呼吸任何人工通气过程中均应保证气道开放。吹气时间应当超过1秒钟。吹气量以能够见到患者胸廓运动为标准。,非同步电除颤,美国统计每年大概50-70万人死于猝死。平均每分钟就有1例猝死 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明：猝死中75%为心源性猝死说明心脏性猝死是人类猝死的主要原因,心跳骤停的心电图分型心室颤动(VF)一般死亡中占30%心源性猝死中占80-90%。心脏电机械分离(PEA)心脏处于“极度泵衰竭”状态心室停搏心肌完全失去电活动能力,猝死60-70%发生室颤,快速除颤开始除颤时间 存活率 1分钟 90% 5分钟 50% 7分钟 30% 10分钟 5%,每延迟1分钟成功率下降7-10% 除颤的时机是CPR成功的主要决定因素基本CPR技术不能将室颤转为窦性心律,除颤能量： 单向波 360J 首次电击能量J,组CPR 后，仍予J电量 双向波 150200J,单相波 双相波,除颤,每次除颤次数：除颤1次CPR2分钟后Check连续3次电击的方式使从第一次电击到第一次胸部按压延迟了37秒 CPR或许比再次电击更有价值,除颤时间： 早期除颤在分钟内予首次电击即使晚至心搏骤停后6-10分钟进行电复律，亦可复苏成功，其存活者也可无神经损害，尤其在给予CPR情况下。,除颤,2010年复苏指南推荐：在1次电击除颤后立即恢复CPR，而不是3次电击。不在电击除颤后立即检查患者脉搏和心跳，应重新做 5组CPR（约2分钟）后在再检查脉搏和心律，评价是否再要做另1次电击除颤。,1、立即识别心脏骤停并启动急救系统2、尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3、快速除颤4、有效的高级生命支持5、综合的心脏骤停后治疗,心血管急救生存链,用药途径提示,外周静脉：腹以上静脉，并在给药后推 注10- 20mI液体中心静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、 股静脉,质量控制静脉用药,1 肾上腺素1 静脉用药 每35分钟重复2 阿托品1 静脉用药，最大剂量3（已经不推荐使用）3 胺碘酮（室颤；无脉性室速） 首剂300；510分钟后仍室颤或无脉性室速，可再给予1504 利多卡因（胺碘酮无效时）,液体应用提示,CPR期间用盐水而不用含葡萄糖溶液缺氧乳酸 加重组织酸中毒应激状态下可有“胰岛素抵抗”反应 引起一过性高血糖,急救配合与自我保护,达到目标：分工明确、流程合理 操作性强、灵活掌握 正确执行医嘱、准确记录抢救沟通：避免不同声音医患沟通：留有余地、换位思考,1、首先随时清理好科室的抢救药 品和器材2、护士保持镇静3、不准乱说话4、生命体征必须测准确，用台式 血压计核实5、医生的口头医嘱必须核实后才 能执行并要及时记录,抢救过程中的注意事项,6、记录医学术语要准确。7、常规的正常值要掌握如：血糖、 血压等。8、尿量必须记录准确，观察治疗效 果。9、死亡病人必须有死亡心电图附于 病历或门诊病历本中，并保存。10、准确记录入院或死亡、出院时 间以及用氧及监测的起止时间。,11、及时完成护理记录的填写，无 资格者，请有资格者及时签名 ，各种记录必须与医生的记 录相符。12、院外接入科室的病人到院时间 必须与入院时间一致。13、病人拒绝治疗时必须签字并盖 手印如：吸氧等。,1、当你出去接病人时 ，发现患者已经死亡，你将如 何处理？2、当你外出接病人，病人已处于频死状态，你将如何处理？3、入 科室的重危病人，已决定到上级医院治疗，但上级医院120还没有到，病人的费用已结账，你将如何处理？4、科室没有氧气，但医嘱需要吸氧，你将如何处理？,如果遇到以下几个问题，最佳处理方式是什么？,5、规定8；30下班，在8：10或8:20门诊有一患者，家 属到科室请示医务人员：医生，我们那个病人走不 动，麻烦你下去看一下，可以不？如你是当班护士，你将如何处理？6、抢