切口妊娠214年10月

剖宫产切口瘢痕妊娠,重庆三峡中心医院妇产科谭晓燕,剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）概念,剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP):指孕卵种植于剖宫产后子宫切口瘢痕处的妊娠。是一种特殊而危险的异位妊娠。其可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血,甚至患者死亡,是剖宫产术后的远期严重并发症之一,名称的困惑,子宫瘢(疤)痕妊娠；子宫切口瘢(疤)痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫峡部妊娠，瘢(疤)痕子宫caesarean scar pregnancy; caesarean scar complications; caesarean scar implantations; caesarean scar ectopic pregnancy,剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）概念,异位妊娠的一种少见形式子宫内的异位妊娠 （子宫肌层妊娠的一种特殊形式）有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕,CSP发生率,1978年Larsen等首次报道了第1例CSP,此后关于CSP的报道及研究越来越多。据统计,CSP与妊娠总数的比例为1180012216,占所有异位妊娠的61%,在有剖宫产史的妇女中CSP发生率为015%台湾Seow等2004年报告： 有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为 0.13%（10/7980）； 有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）； 占早孕门诊的1/2656。 参考文献:杨小芸,刘兴会剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展中国实用妇科与产科杂志2010年8月第26卷第8期,CSP发生率,曾经是极少见的异位妊娠，近10年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。,发病增加的原因,剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在 裂隙）宫腔操作增加 (人流、宫腔镜手术)诊断水平的提高及对CSP的认识，得以早期发现。IVF-ET,胚囊置入位置过低,病因及发病机制,病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。发病机制：由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血,瘢痕形成（剖宫产为例）,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：、级。,CSP临床分型,内向型:绒毛种植在瘢痕处向宫腔生长，结局可能是继续妊娠甚至达到足月，因易发生胎盘植入粘连，术中可能大出血而切除子宫；外向型:绒毛种植在瘢痕凹陷处向宫壁生长，形成肌内妊娠甚至穿透肌层及浆膜，可能在早期就引起子宫穿孔、破裂导致大出血 洪向丽,王昆宁，陈萍. 剖宫产切口妊娠超声诊断及介入治疗的回顾性分析J.中国临床医学影像杂志,2012,23(4）:278-280.。,诊断要点,剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况不同，而临床表现多样化，超声检查是主要诊断依据。,诊断要点,病史：有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。,诊断要点,症状(1)早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同 (2)阴道出血： 停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。 人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。,诊断要点,药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。 (3)伴随症状：大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。,诊断要点,体征：大多数无特殊体征，个别病例妇科检查时发现子宫峡部膨大。,诊断要点,影像学及实验室检查：(1)B超显像： 子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。 子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。,诊断要点,瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄(1.7-4mm,正常7-8mm)，与膀胱间隔变窄。 (2)彩色多普勒血流显像(CDFI)显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数(RI)一般0405。CDFI与B超显像配合有助于明确诊断并指导治疗,超声显像,超声诊断的敏感度为86.4%,诊断要点,(3)血B-人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定： 临床上血B-hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于CSP的诊断，主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果,（3）MRI -无损伤性 -鉴定胎盘植入的类型 -清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖 -检查费昂贵,诊断要点,(3)其他检查；腹腔镜，一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。 B超+CDFI最好,鉴 别 诊 断,可以没有CS史绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处超声显像子宫峡部肌层正常形态妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症,子宫峡部妊娠,宫颈妊娠,子宫多为葫芦状子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊孕囊在颈管内，颈管膨大内口多关闭子宫峡部与肌层正常结构无痛性不规则出血或突然大出血,滋养细胞疾患,近期有葡萄胎或流产、分娩史血HCG水平异常升高，可持续升高或不降很少在CS部位CDFI包块血流丰富有时不易鉴别,难免流产,子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形、剥离至宫腔下部内口松甚至开张峡部肌层结构正常出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。,不全流产,宫腔或颈管内有残留组织，不均 质峡部肌层结构正常有排出孕囊史,子宫肌瘤变性,无停经史无早孕反应HCG正常多无不规则出血观察包块无变化CDFI包块周边多无血流,其它病变,子宫壁损伤（人流或清宫术后）阔韧带血肿（人流或清宫术后）功血：子宫形态正常， HCG正常输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别,误诊的原因,未做B超检查 盲目做人流或药流 人流或药流后出血，盲目刮宫B超检查不仔细或不认识临床过分相信超声显像报告（错误的报告）对病史、HCG及超声显像检查综合分析不够,CSP并发症,自然流产子宫破裂子宫出血： 失血性休克 失血性贫血早产前置胎盘胎盘植入,治疗,治疗目标:终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。尽量保留子宫.治疗原则:尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免盲目刮宫。,治疗,治疗方案的依据： 首先明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系 明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度（子宫前壁肌层的厚度）十分重要，特别是准备进行刮宫手术时 CDFI状况及血HCG水平,1子宫动脉灌注化疗栓塞后清宫术,经股动脉插管向子宫动脉注适量甲氨蝶呤（1mg/kg）后注入栓塞剂双侧子宫动脉内，以加强治疗效果，栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂 子宫动脉栓塞后需要在B超监视下行清宫手术，最好在术后3 d内进行,子宫动脉造影,2甲氨蝶呤(MTX)治疗后清官,甲氨蝶呤适合：一般情况良好，孕龄2 mm，血清B-hCG5000IUL患者。经甲氨蝶呤保守治疗后，在血B-hCG下降至正常或接近正常后在B超监护下行清官术,甲氨蝶呤给药方式,多次给药方案：MTX1.0mg/kg，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)减轻MTX的副作用单次给药方案：MTX50mg/或1mg/kg肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗；如注射后47天-HCG下降15，可重复注射1次；如下降15，每周查-HCG至正常。MTX米非司酮：米非司酮50mg100mg，bid，MTX50mg/或1mg/kg单次肌注；每23天检查-HCG，根据-HCG下降程度逐渐减少米非司酮药量，直至-HCG恢复正常。,甲氨蝶呤给药方式,局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，血-hCG较高者。1620号穿刺针超声引导下抽空妊娠囊内液体，在囊内注入MTX50mg，可直接杀死胚胎组织.甲氨蝶呤治疗的注意事项：甲氨蝶呤治疗有效，但疗程长，并且有治疗失败的可能.需在有手术条件的医院进行。,3腹腔镜或开腹手术,子宫瘢痕切开取囊术：病灶较小，生命征平稳。子宫次全切除或全子宫切除：用适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措施。变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。位修补或子宫切除。用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。：适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。,腹腔镜手术,腹腔镜手术,腹腔镜手术,腹腔镜手术,腹腔镜手术,4局部穿刺,以16一20号穿刺针穿刺胚囊，可以单纯吸取囊液，不用其他药物治疗；或直接针刺胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾，促使胚胎停止发育。此法更适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。,其它药物,10%KCl： 5mg或0.10.2nmol孕囊内注射（更适合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者）高渗糖水：囊内注射，1618g 注射针天花粉：1.2mg，皮试阴性后im或宫颈注射 （天花粉抗早孕效果92%）其它化疗药物：5Fu，更生霉素等,紧急情况下的处理,纱布填塞、Foley氏管（18French）局部压迫（3090ml生理盐水，保留1224小时）单纯钳夹宫颈4把钳子钳夹宫颈（3、6、9、12点），90度旋转宫颈各种止血药物开腹局部切除（选择适宜病例）髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞子宫次全或全切除,治疗监测,随访HCG对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使HCG已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别是包块较大者。随访应至血HCG正常及包块消失。HCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时间可达1年以上。,总结（1）,B超检查是诊断CSP的最经济有效的方法。MRI;CDFI有助于明确诊断早期诊断是关键，可降低治疗风险治疗应以去除病灶，保全子宫为目的 治疗方法的选择有很多种，应