室速的诊断与鉴别诊断

室速的诊断与鉴别诊断,郑州大学第一附属医院 黄振文,一. 室速诊断要点,心电图基本特征 连续3次以上的快速室性搏动, QRS波 宽大畸形(时间0.12s)频率150200次/min, 心室律可略不齐突然发作、突然中止,节律(R-R间期) 室速R-R略不齐, 但相差常40ms而室上速R-R绝对规整,相差30ms), V6呈qR或QR: 室速 aVR出现起始R波: 室速,QRS波宽度 呈RBBB型者QRS波140ms, 呈LBBB型者QRS波160ms, 高度提示室速。 起源点接近室间隔可低于上述标准,心电轴 电轴90180(“无人区”): 室速RBBB型时电轴在 9060， LBBB型时电轴在+120180: 室速电轴正常, 室上速可能性大,房室分离 房室分离(包括室性夺获和室性融合 波),诊断室速特异性100%,但不常见,胸前导联QRS波同向性 Vl V6 QRS均负向: 室速 均正向: 不排除室上速伴旁路前传 应结合平时ECG判断,VT ?,-,Vl V6的QRS主波均为负向，提示室速,室速? 均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时A型预激,Brugada四步诊断法 所有胸导均无RS波形: 室速；否则胸导RS型, RS100ms, 确诊VT, 否则有房室分离: 室速；否则Vl /V6呈室速图形: 室速; 否则室上速伴差传,任意一胸导联R波起始到S波最低点100ms，提示室速；,Andras四步诊断法 有房室分离: 室速；否则，aVR有初始R波: 室速；否则QRS不像束支或分支阻滞: 室速; 否则同一双向或多向QRS波起始40ms电 压/终末40ms电压1: 室速；否则 室上速。,二. 室速的鉴别诊断,束支传导阻滞室 室内差异传导 室上 预激旁道前传 速 高血钾 速 药物影响,QRS形态符合旁道(B型)附着位置; R-R绝对整齐,200次/min,预激旁道前传,预激综合征合并房颤室颤,房颤经旁路前传,转为心室扑动-颤动,QRS宽窄不等,R-R绝对不齐,频率210/min,转为心室扑动-颤动,预激(A型)合并房颤,三. 特殊类型室速,特发性室速尖端扭转型室速Brugada综合征双向性室速,特发性室速,特发性室速,诊断是基础理解更重要,起源于右室流出道的特发性室速(1),特发性室速,心律平 维拉帕米 ATP 阻滞剂,起源于右室流出道的特发性室速(2),心律平 维拉帕米 ATP 阻滞剂,起源于左室流出道的特发性室速(3),维拉帕米 心律平,起源于左室间隔面的特发性室速(4),尖端扭转型室速,尖端扭转型室速(Torsade de Points),获得性QT间期延长: 继发低血钾,尖端扭转型室速(Torsade de Points),先天性: 特发性长QT综合征,根据QT间期鉴别:形态上和Tdp相似, 但不伴QT间期 延长的VT, 归类于PMVT基础心律有QT或QTu间期延长或 LQTS者，则为TdpTdp是一种特殊的PMVT,多形性室速(PMVT)/扭转型室速?,病例1,男, 46岁, 冠心病陈旧前壁心梗, CABG术后 3d, IABP辅助循环。反复晕厥, 心电示波多形 性室速, 需反复电除颤。非发作期, HR 90- 100次/分, BP 100/60mmHg。血钾4.0 mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮900mg/24h, 同时静脉艾司洛尔、补钾、 补镁。室速不能控制, 仍反复发作。因胺碘酮 无效, 疑为Tdp, 拟停胺碘酮。,病例1,发作前后没有QT延长没有短长短特征发作前心率偏快往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断: 多形性室速,病例1,处理:增加胺碘酮剂量, 最大3600mg/24h, 静脉维持用药达 6d静脉加口服受体阻滞剂补钾补镁, 保持血钾4.5mmol/L 多形室速得到控制,病例2,女, 43岁, 风心病, 二尖瓣置换术后1月, 心 功能级。10d前发热输注克林霉素7d, 反 复晕厥3d。血钾3.9mmol/L, LVEF47%. 心电监测如下:,获得性长QT综合征,病例2,本例患者符合Tdp特点考虑获得性LQT停用引起QT延长药物克林霉素经过补钾补镁, 静滴异丙肾缓解,Brugada综合征,Brugada 综合征,埋藏式自动复律除颤器(IC