咽的解剖生理及疾病

咽 科 学,第四军医大学西京医院耳鼻咽喉-头颈外科学教研室,咽的应用解剖与生理,（）概述 1、立体结构：消化道 呼吸道的共同通道。上起：颅底下达：第六颈椎平面前通：鼻腔、口腔、喉后壁：椎前筋膜相邻两侧：大血管、神经毗邻,2、形状：漏斗形3、长度：12cm,（二）咽的分部： 分三部分-鼻咽、口咽、喉咽,1、鼻咽nasopharynx又称上咽epipharynx 从硬腭向后作一假想延长线，该线平面以 上的咽部为鼻咽。（1）顶壁：腺样体adenoid（2）前方：与鼻腔相通（3）后方：平第1、2颈椎（4）下方：口咽相通、鼻咽峡（5）两侧：咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕torus tubalis、 咽隐窝 pharyngeal recess 咽鼓管扁桃体 tubal tonsil,2、口咽oropharynx又称中咽mesopharynx 介于软腭与会厌上缘平面之间(通常所谓咽部） （1）后壁：平对第2、3颈椎体，有淋巴滤泡 （2）向前：口腔相通 咽峡faux的构成 （3）两侧：腭弓 扁桃体窝的组成 腭扁桃体 tonsilla palatina 咽侧索 lateral pharyngel bands 舌扁桃体 tonsilla lingualis 舌会厌外侧壁 lateral glossoepiglottic fold 舌会厌正中壁 median glossoepiglottic fold 会厌谷 vallecula epiglottic,3、喉咽laryngopharynx又称下咽hypopharynx 位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘平面之间（1）向下：连接食管、环咽肌（2）后壁：平对第3-6颈椎（3）前面：会厌 、喉口与喉腔相通 喉口两侧：梨状窝pyriform sinus 喉上神经 两侧梨状窝之间：环后隙postcricoid space,咽壁的构造咽壁的分层：从内到外有四层-黏膜层、纤维层、肌肉层、外膜层。其特点：无明显黏膜下组织层、纤维层与黏膜紧密附着。,一、粘膜层：与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉 的粘膜连续鼻咽：假复层纤毛柱状上皮口咽、喉咽：复层鳞状上皮大量的淋巴组织与咽部其他淋巴组织构成咽淋巴环。,二、纤维层：又称腱膜层，主要由咽颅筋膜构成。上端较厚接颅底，下部较薄。咽缝pharyngeal raphe,三、肌肉层：按功能分三组1、咽缩肌组：将食物压入食管。2、咽提肌组：协调吞咽动作。3、腭帆肌组：使咽鼓管咽口开放。,四、外膜层：系颊咽筋膜的延续，上薄下厚。,筋膜间隙：咽后隙、咽旁隙,1、咽后隙：retpopharyngeal space 位于椎前筋膜与颊咽筋之间，上起颅底，下至上纵隔，相当于第一、二胸椎平面，中线被咽缝分为左右两部分。淋巴引流：扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻,1、咽旁隙 parapharyngeal space 又称咽侧间隙或咽上颌间隙pharyngomaxillary space形如锥体。 前隙较小后隙较大：颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干等通过。咽旁隙：向前下与下颌下隙相通 向内后与咽后隙相通 向外与咬肌隙相通,咽的淋巴组织概念：咽淋巴环(waldeyer 淋巴环),内环：由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃 体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、舌扁桃体构成。外环：咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。外环与颈淋巴结的交通,第一节 急性咽炎,定义： 咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症。 常为上呼吸道感染的一部分。,病因：细菌：主要为乙型溶血性链球菌感染所致。其它为葡萄球菌、肺炎双球菌。病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒为主。理化因素：粉尘、烟雾、刺激气体+抵抗力下降。,临床表现：起病急咽干、烧灼感，痛，可向耳部放散全身不适，头痛，发热,检查：咽粘膜弥漫充血咽后壁淋巴滤泡增生、充血、表面有分泌物严重者悬雍垂及软腭可水肿颌下淋巴腺肿大,诊断与鉴别诊断：与急性传染病早期鉴别：猩红热、流感、麻疹与血液病鉴别：有溃疡急性坏死性咽峡炎可累及心肌而死亡。,治疗：抗生素及抗病毒药（干扰素、病毒灵）。含漱。,第二节 慢性咽炎,定义： 系咽粘膜及粘膜下组织和淋巴组织的慢性炎症。病因：急性慢性鼻病咽部刺激长期烟酒刺激，粉尘、有害气体全身因素：各种慢性病继发,症状：咽不适异物感刺痒干燥干咳痰不易咯出恶心,体症：慢性单纯性咽炎粘膜弥漫性充血，色暗红，附有少量粘稠分泌物。慢性肥厚性咽炎粘膜增厚，慢性充血，咽后淋巴滤泡增生肿胀，侧素增生。慢性萎缩性咽炎 粘膜干燥、变薄，严重者呈羊皮纸，轻者为干燥性咽炎。,防治：病因治疗：鼻、扁桃体、全身疾病避免刺激因子喉片、漱口液、3%碘甘油涂中成药对萎缩性咽炎，服用维生素 A、B、C、E,第三节 急性扁桃体炎,病因：主要为乙型溶血性链球菌感染所致。其它为葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒、细菌+病毒、厌氧菌。定义：是腭扁桃体的非特异性炎症。病菌来源：外界侵入，隐藏于扁桃体隐窝+身体抵力减弱。具有一定传染力，潜伏期25天。,临床表现：充血性（卡它性）扁桃体炎：病变较轻，限于粘膜，与咽炎相似。咽痛、低热、不适。扁桃体及舌腭弓充血，扁桃体不肿大，表面无渗出物。急性化脓性扁桃体炎：始于隐窝实质。咽痛、发热可达39 以上，吞咽困难，小儿可惊厥。扁桃体肿大、充血，隐窝口有脓点或假膜（易擦去不留出血创面）。颌下淋巴结肿大。,诊断与鉴别诊断：诊断 根据病史、临床表现、体征及实验室检查诊断多无困难。鉴别诊断 主要应与咽白喉、奋森氏咽峡炎、粒细胞缺乏性咽峡炎及淋巴细胞白血病、猩红热、流行性出血热等疾病进行鉴别。,急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,并发症局部并发症： 扁桃体周围脓肿，咽旁脓肿，急性中耳炎，急性淋巴腺炎。 全身并发症： 风湿热，心肌炎（可突然死亡），急性肾炎,急性关节炎(型变态反应)。,治疗：抗生素：青霉素首选。红霉素、头孢类抗生素。解热镇痛，多饮水，通二便。局部：含漱剂，咽喉含片类.如长期多次反复发作，可待炎症消退后切除。,定义：扁桃体周围隙内的化脓性炎症。扁桃体炎扁桃体周围炎脓肿。病因：继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性急性发作，上隐窝阻塞，引流不畅，细菌向深层穿透被膜。病源菌：同急性扁桃体炎。,第四节 扁桃体周脓肿,临床表现：初起同急性扁桃体炎，且较重。吞咽痛、放射痛。吞咽困难，张口困难（侵犯翼内肌）。口水外流，言语不清。检查：扁桃体、舌腭弓及软腭充血肿胀明显。悬雍垂水肿，偏向对侧。前上型：扁桃体上极与舌腭弓之间红肿隆起。后上型：扁桃体上极与咽腭弓之间，较少见。,诊断：根据症状、体症及穿刺抽脓45日）。鉴别诊断：咽旁脓肿：脓肿在颈外侧，肿胀，扁桃体和咽侧壁被推向中线，扁桃体本身无病变。咽后脓肿：咽后间隙淋巴结的化脓性病变。扁桃腺不受累。智齿冠周炎：红肿可波及舌腭弓。扁桃体、悬雍垂不波及。,治疗：一般治疗同急性扁桃体炎。脓肿已形成者应行切开引流术。理疗、含漱。脓肿痊愈后34周摘除扁桃体。可以于急性期切除扁桃体,第五节 慢性扁桃体炎,病因：由急性扁桃体炎反复发作转为慢性。急性传染病引起（猩红热、麻疹、流感、白喉等）。临床表现：多次急性发作。咽部不适，异物感，咽痒，口臭。扁桃体肥大（、度，大小不作为诊断依据）瘢痕，慢性充血。,诊断：多次急性反复发作史（主要依据）。扁桃体与舌腭弓慢性充血。扁桃体瘢痕，与弓粘连。下颌角淋巴腺肿大。隐窝开口处有黄白色点状物，压舌板挤压可见排出。,并发症：儿童扁桃体肥大可影响呼吸、发育，肺心病、左心衰。病灶感染风湿、类风湿、急性肾炎。治疗：扁桃体切除术,手术方法：常规剥离法及挤切法激光手术（激光剥离、挤切、气化)术后并发症：出血、感染,扁桃体手术适应证： 慢性扁桃体炎反复急性发作。有扁桃体脓肿病史。扁桃体过度肥大影响呼吸者。风湿热、肾炎、关节炎、风心病等患者扁桃体疑为病灶。各种扁桃体良性肿瘤。 对恶性肿瘤要慎重选择病例。白喉带菌者经保守治疗无效时。不明原因长期低热，伴有扁桃体慢性炎症存在时。,禁忌证：急性咽部炎症发作时（宜在炎症消退周后做）。血液病（凝血、造血）。全身性疾病，如心功不全、活动期肺结核、风湿活动期、肾炎、关节炎尚未稳定、未控制的高血压等暂缓手术。免疫功能缺陷，白细胞女,*检 查：1.鼻咽镜2.活组织检查3.脱落细胞学检查4.X线CT5.血清学：EB病毒,诊 断： 病史+检查治 疗： 放疗为主 化疗 手术+放疗 免疫治疗,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症Obstrustive Sleep Apnea-Hyponea Syndrome,基本概念：,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数5。呼吸暂停以堵塞性为主。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止10s.,低通气（通气不足）是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴血氧饱和度（SaO）降低4%或伴有觉醒。睡眠呼吸暂停低通气（通气不足）指（apnea-hypopnea index, AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气（通气不足）的次数。阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。,病因：,上呼吸道狭窄或阻塞肥胖脂代谢紊乱内分泌紊乱老年期组织松弛