褚家云肛门周围皮肤病A

肛 门 直 肠 疾 病 第十七章 肛门周围皮肤病,河南中医学院第一临床医学院 外科学科 吴存亮,第一节 肛门瘙痒症 肛门瘙痒症，是一种常见的肛门周围皮肤病，多为阵发性，一般仅限于肛门周围，但有时可蔓延至会阴部或阴囊周围，一般无原发损害，可有继发损害，如结痂、渗出、肛门浸渍，辐射状皲裂等。祖国医学称本病为“风痒”、“胊痒”。后世医家称肛门痒。,病因病理【中医病因学】一、 外感风邪或风施挟热： 留滞于荣卫之间，腠理皮肤之中，结而不散，久则出现发痒出疹，而成瘙痒之症。二、 血虚生风： 皮肤腠理需气血荣养，血旺则光滑润泽，血虚不能充养皮肤腠理，生风生燥则发痒。所以前人有：“血虚则生风，风聚则发痒”之说。,病因病理【中医病因学】三、 蛲虫： 诸病源侯论中有：“蛲虫者，小虫之一，形甚细小，并因脏腑虚弱而发，或者可成癣也”。这里所说的“癣”者，即肛门皮肤瘙痒也。另外，蛔虫、钩虫、血吸虫等均可引起本病。四、肛门疾病： 如肛瘘、肛裂、内痔、直肠炎、直肠脱垂、阴道炎、尿道炎、阴道分泌物、前列腺炎等分泌物长期刺激肛门周围皮肤所致。,【现代医学观点】一、分泌及代谢性疾病： 如糖尿病、甲状腺功能亢进，尿崩症、痛风、 老年更年期等。二、精神性： 神经衰弱、焦虑症等。三、药物： 如可卡因、吗啡、某些抗生素、口服避孕药、局部用砒剂等引起。,【现代医学观点】四、血液病： 红细胞增多症、缺铁性贫血等。五、肝肾疾病： 如梗阻性胆道疾病、胆汁性肝硬化、慢性肾盂肾炎及慢性肾小球肾炎所致的慢性肾功能衰竭。六、胃肠疾病： 急慢性腹泻、便秘、胃肠神经官能症等。,七、恶性肿瘤： 何杰金氏病、胃癌、结肠癌、白血病等。 八、食物： 对某些食物如鱼、虾、鸡蛋等的变态反应。酒类、辣椒、芥末、大蒜等对直肠粘膜及肛门皮肤的刺激。 九、局部皮肤病变： 肛门湿疹、皮炎、疣癣、性病及皮脂腺分泌的脂肪、蛋白质堆积，粪便留存于肛门周围皮肤皱壁，接触异物（动物毛发、植物细毛、玻璃纤维、干硬纸张等），出汗过多亦常致肛门发痒。,十、寄生虫： 疥螨、阴虱及霉菌、滴虫感染等。 十一、其他： 某些原因不明的肛门发痒。有人认为与遗传有关或对知觉异常敏感有关,【分类】一、原发性瘙痒 原发性瘙痒不伴有原发性皮肤损害，以瘙痒为主要症状，典型症状如肛门瘙痒症、老年性瘙痒症及精神性瘙痒症等。二、继发性瘙痒 继发性瘙痒产生于原发性疾病及各种皮肤病，伴有明显的特异皮肤损害和原发病变，瘙痒常是原发病的一个症状。如痔、肛裂、肛瘘、直肠脱垂、肛门湿疹、湿疣、神经性皮炎及蛲虫等引起的肛门瘙痒均属此类。,【症状】 肛门周围皮肤瘙痒，严重时影响休息和睡眠。初期时一般限于肛门周围皮肤轻度发痒，由于搔抓，使皮肤破烂，长期不愈，可使肛门周围皮肤增厚，肛门皱壁皮肤肿胀、粗糙，呈放射性褶纹，多有散在性裂口，疼痛出血，肛门病变部位皮肤色素减退。瘙痒继续发展，有时会蔓延至阴囊或阴唇，尤其在会阴前后逢发痒的最厉害，夜间更甚。,【诊断】 肛门瘙痒症以肛门、阴囊及女阴为主，也可发生在其他部位。瘙痒多为阵发性，夜间加重，肛门局部因长期瘙痒可使肛门皱壁肥厚及苔癣样变，亦可有辐射状皲裂或继发湿疹样变，多见于中年男性和患蛲虫儿童，但女性亦可发病。,【鉴别】一、老年性瘙痒症 常见于60岁以上老人，瘙痒以躯干四肢为主，亦可波及阴囊部及肛门。长期搔抓后皮肤可发生湿疹样改变。二、精神性瘙痒瘙痒可泛发全身或局限于肛门及会阴。痒部无明显皮肤损害及抓痕，瘙痒常被夸大，伴有神经症状或皮肤寄生虫恐惧症。,【鉴别】三、内分泌性瘙痒 糖尿病的瘙痒可波及全身和会阴、肛门。其原因系皮肤含糖量增高，刺激神经末梢所致。甲状腺功能亢进引起的皮肤瘙痒可能系精神紧张、汗多、基础代谢增高等引起。四、冬季瘙痒症 特点是秋冬季发作，春夏季好转，多发生在肛门、躯干、股内侧及小腿屈面，常在脱衣就寝前发作，与皮肤温度聚变有关。,【治疗】一、辩证施治 1、风热郁结：主证：肛门瘙痒、灼热坠胀，如火烧虫咬，瘙痒难忍，甚则皮肤抓破出血，心烦如焚，夜不能寐，口苦咽干，便秘，尿赤，精神不振，焦躁易怒。舌苔黄，舌边红，脉弦数。治宜：疏风清热，通便泻火方剂：龙胆泻肝汤加减,【治疗】 2、湿热蕴结：主证：肛门瘙痒，渗出潮湿，经活动摩擦更甚，肛门下坠不适，困倦身重，胃满纳呆，夜卧不安，舌苔厚腻，脉滑数。治宜：疏风清热，健脾除湿方剂：消风散加减,【治疗】 3、血虚生风：主证：肛门奇痒，皮肤干燥，失去光泽及弹性，皱裂如蛛网，累及阴囊、阴唇，伴口舌干燥，消瘦，夜不能寐。舌红，脉细数。治宜：滋阴润燥，养血熄风方剂：四物汤加减。,二、外用药有蛲虫者，治以驱虫。可采用中药灌肠，用将百部或苦楝根皮煎成浓汁去渣每晚睡前保留灌肠或用煤油或杏仁油每晚涂于肛门。因肛门疾病（肛瘘、痔、肛裂）之分泌物刺激肛门皮肤发生瘙痒症状者，应该将肛门疾病治愈，并保持肛门部清洁，采用中药坐浴或外敷黑风散膏外敷。如肛门糜烂潮湿时，可采用黑风散外撒或止痒散,油剂：肛门瘙痒较干燥者，用氧化锌油或氧化锌油加5%糠馏油外敷。渗出多者不宜应用。霜剂：激素制剂、樟脑霜、必舒膏、5%硫磺煤焦油软膏、1%薄荷炉甘石水粉剂、0.1%0.25%醋酸可的松软膏和0.25%地塞米松软膏等。酊剂：蛇床子20g、百部20g加入100ml95%酒精内，外涂有较好疗效。但皮肤破损、糜烂、渗液、皲裂者均不宜应用。熏洗：选用燥湿止痒药的外洗1号、2号、3号。,三、针灸治疗针刺长强、三阴交、血海、大椎、肺俞、曲池、足三里、合谷等穴，或用梅花针点刺肛门周围皮肤，或用维生素B12注射液20mg、异丙嗪注射液25mg混合，长强穴封闭，有良好止痒效果。四、局部注射法本法是将药物注射在瘙痒的皮下或皮内，破坏局部感觉神经起到止痒作用。常用的药物有0.5%盐酸奎宁尿素溶液，3%盐酸普鲁卡因麻油、0.2%亚甲兰溶液，或长效麻醉剂等。,五、物理疗法用二氧化碳激光疗法、冷冻疗法、红外线疗法、紫外线疗法、X光疗法等，对病变部位进行治疗。,六、手术疗法经上述疗法治疗不见好转，并反复发作者，可考虑手术。瘙痒皮肤切除术叶状切除瘙痒皮肤肛门皮肤神经切断法切除皮瓣移植术,【预防】 保持肛门局部清洁，勤更换衬裤，及时治疗原发病，尽量避免刺激性食物。如酒、浓茶、辣椒、咸鱼等。药物过敏者，应立即停药。 避免局部刺激、搔抓；对衣物过敏者应更换；不用碱性太强的药物洗涤患部。大便后用温水浴洗肛门。还可局部涂龙胆紫液，撒些过敏散或氧化锌粉。,第二节 肛门湿疹 肛门湿疹是一种常见的皮肤病，病变多局限于肛门口和周围的皮肤，偶有延及会阴和生殖器。潮湿有限界性边缘。病程长，故肛门及周围皮肤常变厚而有浸润，以至发生皲裂，以奇痒反复发作为特点，可发生于任何年龄和性别，祖国医学则称之为“浸淫疮”、“血风疮”、“四弯风”等。亦有称为“阴囊风或肛周风”,【病因】一中医病因学1、湿热下注：风善行而数变，每多夹湿夹热而发病，风湿郁于皮肤，营卫不和，气血运行不畅，湿热熏蒸皮肤则糜烂、渗液、瘙痒，而发为本病。2、血虚生风：脾虚血亏，阴虚肝燥，不能濡养肌肤，则可使肌肤生风化燥，瘙痒、粗糙，若复为风、湿、热邪侵袭，则为慢性湿疹。,二、现代医学观点变态反应：外因刺激：如日光、紫外线、寒冷、炎热、肝燥、多汗、搔抓、摩擦、生活环境、气候变化的影响，动物皮毛、植物、化学物质和日常生活用品如化妆品，人造纤维刺激都可以引起湿疹。内因刺激：主要在于摄取致敏食物，如鱼、虾、蟹、蛋等。或由于患者自己的组织蛋白在其体表或体内经过一种复杂过程，使患者皮肤发生自体变态反应等。,二、现代医学观点病灶感染：如痔、肛裂、肛瘘、直肠脱垂，肛管上皮缺损等的分泌物刺激肛周皮肤所致。营养失调：由于消化不良，胃肠疾病，肠道寄生虫（蛲虫、钩虫、蛔虫等），新陈代谢障碍和内分泌功能失调等均可诱发本病。精神因素：常见的是过度疲劳，精神紧张或忧郁失眠等引起本病。,【机理】 湿疹的发病机理，主要是由于复杂的内外因子激发人体肛门皮肤产生的一种慢性迟发型变态反应，这可能与遗传因素和自体素质有关，因为有些患者对生活和工作的无害刺激如食物等特别敏感，即使除去这些致敏因子，湿疹也不会很快消失。但有些患者环境改变或经过锻炼身体后，再接受以往刺激因子可不发生湿疹。说明湿疹的发生不仅原因复杂，而且与身体素质有关。,【分类】一、急性湿疹 发病快，初起可见肛门部皮肤发热、潮红、肿胀，面积可大可小，境界不清，可逐渐向健康皮肤发展，称为红斑性湿疹，在潮红的健康皮肤上可出现散在或密集的小米粒大的丘疹，数目多少不定，称为丘疹样湿疹。水泡感染后，形成脓泡，称为脓泡性湿疹。脓泡或水泡破裂，流出浆液或脓液，出现潮红和糜烂，称为糜烂性湿疹。当渗出液干燥后形成痂皮，称为结痂性湿疹。经过治疗后，各型湿疹逐渐减轻，受累皮肤复以细微的白色糠秕脱屑，称为鳞屑性湿疹。,【分类】二、亚急性湿疹 急性湿疹在演变过程中过治疗不当，拖延时间较长，各种皮疹的炎性症状减轻，并出现鳞屑、结痂，仅有少量丘疹或水泡，称为亚急性期。三、慢性湿疹急性湿疹或亚急性湿疹，日久不愈，可转变为慢性湿疹。其特征为水肿及炎性症状减轻、干燥，呈棕红色或带灰色，浸润及变厚更明显。,【症状】一瘙痒二肛门疼痛三肛门潮湿四全身症状常有性情急噪，头昏失眠，消化不良，纳差腹胀，便秘或腹泻等全身症状。,【鉴别诊断】 慢性肛门湿疹常需与神经皮炎相鉴别：神经性皮炎的皮损是典型苔藓样变，无多形性皮疹，无渗出表现。 湿疹和肛门瘙痒症相鉴别： 前者则以肛门皲裂肥厚为主，可见苔藓样变和辐射状皲裂，多数无渗出，仅见干性抓痕及血痂。,一、治疗原则 肛门湿疹的治疗，应当是根据致病的不同原因和局部改变，进行合理的整体治疗和对证处理，尽可能寻找致病的原因，改善可诱发湿疹的工作环境、生活习惯、饮食嗜好，治疗可引起肛门湿疹的肛门疾病。,治疗,二、辨证施治 1、湿毒浸淫（相当于急性湿疹）：主证：肛门处糜烂面鲜红，湿润，有淡黄色清亮之脂水渗液，流至它处可发生新疱疹，干燥后形成褐黄色脓痂，一般无全身症状，有时可见发热、恶寒等症状。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。治宜：祛湿解毒方剂：除湿解毒汤加减,2、脾湿内蕴（相当于亚急性湿疹）：主证：糜烂面色淡或微红，湿润，渗液较稀，浸淫成片，干燥后，可结成痂皮，兼有胃脘不适，纳呆，面色萎黄或可浮肿，便溏。舌质淡、苔白或腻，脉缓。治宜：健脾除湿方剂：除湿胃苓汤加减,3、阴伤湿恋(相当于慢性湿疹)：主证：糜烂面色白或暗红，渗水不多而持续较长，痂皮反复出现，皮肤干燥或有脱屑，口干渴而不思饮。舌质红而少津，苔净或根部稍腻，脉细滑。治宜：淡渗利湿，养血祛风。方药：元参、黄芩、云苓、藿香、当归、荆芥、黄柏、虫蜕、防风、白鲜皮、白蒺藜。,三、外用药外洗法：清热止痒，收敛干燥中药水煎，放温后外洗。外敷药：清热止痒，收敛干燥中药共为细粉，油调涂患处。急性期用5%硼酸溶液或5%醋酸铝溶液湿敷。 慢性期用10%硫磺软膏或1%水杨酸软膏或5%煤焦油软膏或10%可的松软膏。,四、针灸治疗 主穴选用大椎、曲池、足三里、长强、提肛等。配穴选三阴交、合谷、风池等，每日或间日针灸1次。有止痒消炎作用。五、全身治疗 应根据情况采用消炎、止痒，还可口服盐酸苯海拉明、扑尔敏、异丙嗪、息斯敏或其他抗组织胺药。,【预防】 除去各种可疑病因，避免致敏物的再刺激，局部忌用热水和肥皂擦洗，避免搔抓、摩擦。不吃刺激性食物，积极治疗肛瘘、肛裂、肠寄生虫及胃肠道疾病。,第三节 肛门周围化脓性汗腺炎 肛门周围化脓性汗腺炎是皮肤内大汗腺的慢性炎症，感染化脓反复发作形成慢性蜂窝组织炎，在肛门会阴及臀部皮下，造成范围较广的复杂性窦道瘘。多发生于出汗较多或身体肥胖的人，以2040岁多见。,【病因】 当腺管感染或堵塞时，可引起化脓性汗腺炎。一般感染是由金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌，但多数为混合经毛囊和汗腺感染。如多数腺体有亚急感染，可生成脓肿，自然溃破或切开，可形成很多窦道及瘘管，窦道也可沿汗腺之间导管和淋巴管向会阴、臀部蔓延，形成浓肿或蜂窝组织炎，反复感染会造成慢性化脓性汗腺炎，形成复杂性窦道。,【症状】 初起肛门周围皮肤表现，可见小硬结，发红、肿胀、化脓。多自然溃破，流出糊状有臭味的脓性分泌物，有的数周后即可消散。但炎症时轻时重，反复发作。由于慢性炎症反复刺激，病变部位变硬肥厚、色褐，一部分形成瘢痕，一部分形成窦道和瘘管。,【诊断】 凡长期反复发作，逐渐广泛蔓延的病变，形成许多浅表性皮下瘘管，窦和小脓肿，瘘管与肛管无明显联系，肛管直肠无明显病变，无肛瘘内口，应考虑为化脓性汗腺炎。同时检查有无结核性糖尿病，并应与复杂性肛瘘和畸胎瘤相鉴别。,【鉴别】一、复杂性肛瘘肛瘘一般有内口、外口并互相贯通。化脓性汗腺炎则在皮下，较浅而无内口。肛瘘多数先由肛窦和肛腺感染，形成肛周直肠脓肿，且形成肛瘘后管道较深，化脓性汗腺炎是汗腺感染（但少数也可形成肛瘘）。二、畸胎瘤畸胎瘤的瘘管很深，常通有明显的脓腔，多发生在骶尾骨前。,【治疗】一、内服中药治疗 祖国医学认为本病是由湿毒下注，蕴结于肛门所致。治疗宜解毒除湿，软坚消肿为主。1清热解毒：主证：局部红肿疼痛、大便干结、小便短赤、舌质红等症状 。治宜：清热解毒方剂：仙方活命饮加减。,2燥湿化痰：主证：体胖，咳嗽痰多，局部分泌物多而湿烂，舌胖淡、苔白，脉濡。治宜：燥湿祛痰方剂：二陈汤合三仁汤加减。3补养心脾：主