最新唤醒护理201410

1,唤 醒 护 理,2014年10月,2,南丁格尔 誓言 余谨以至诚，于上帝 及会众面前宣誓：终身纯 洁，忠贞职守，尽力提高 护理之标准；勿为有损之 事，勿取服或故用有害之 药；慎守病人家务及秘密 竭诚协助医生之诊治，务 谋病者之福利。 谨誓,3,护理的概念,自从有了人类，便有了护理活动的萌芽。护理（Nursing）一词是由拉丁文“Nutricius”演绎而来，原为抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小等涵义。对护理的定义，由于历史背景、社会发展、环境和文化以及教育等因素的不同，人们有不同的解释和说明。纵观护理发展历史，其概念和内涵随着其理论研究和临床实践的发展，逐步从简单的“照料、照顾”向纵深方向拓展和延伸。,4,护理的任务,1993年，我国卫生部颁布的护士管理办法中规定了护士作为护理专业技术人员，在执业中“应当正确执行医嘱，观察病人的身心状况，对病人进行科学的护理”，同时，“护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务”。,5,护理的目标,护理的目标是在尊重人的需要和权利的 基础上，提高人的生命质量，它通过 来体现。,保护生命，促进康复，增进健康，减轻痛苦,6,护士工作最好的诠释,冰心老人说过： “爱在左，同情在右，走在生命路的两旁，随时撒种，随时开花，将这一征长途，点缀得香花烂漫，使穿枝拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得疼痛，有泪可落，却不是悲凉。”,7,“怀着非凡的爱做平凡的事情”,“病人无医，将陷于无望，病人无护，将陷于无助”。,“在生命的单程列车上，护士高超的服务，将使人生旅途的终点得到延伸。”,护理工作直接服务于人民群众的生命安全和身心健康， 岗位平凡，使命高尚。,8,优质护理服务示范工程,2010年初，卫生部系统启动“优质护理服务示范工程”。优质护理服务工作宗旨：“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”。优质护理服务切入点：改模式、建机制、重临床。优质护理目标：患者满意、社会满意、政府满意 医生满意、护士满意,9,优质护理服务的“困惑”,有些医院通过努力在一定程度上实现了优质护理的目的，即改善了安全、疗效和医患关系。但是，这些医院虽然尝到了优质护理的“甜头”，在继续推行的时候却又遇到了瓶颈。大家越做越迷茫，不知道以后的工作该如何继续开展。想将优质护理顺利地开展下去，我们必须把护理工作聚焦在医疗安全、治疗效果，病人感受和护士的积极性上来。,10,张中南先生的著作唤醒护理,唤醒护理一书的目的就是帮助护理管理者和护士们在实施优质护理的过程知道做什么，懂得为什么，掌握怎么做。 “唤醒”是作为一个动词而用的，对我们现今医疗存在的问题作了非常犀利和深入的分析，它在唤醒我们护理工作者和护理管理对护理工作的本质认识。,11,张中南先生的著作唤醒护理,人本位整体护理。张教授用16个字作了概括：即治疗处置、生活护理、心理护理、教育指导；如果我们能很好的完成这四大护理任务，那么我们的患者一定会受益匪浅，一定能在医院驱去寒冬，感受温暖。 卫生部医政司主管护理工作的副司长郭燕红为本书作序时感慨：“当我们老了，或病倒在医院时，希望能够得到书中所描述的这种护理！”,12,内 容,13,第一部分 迷失的护理,今天护理的五大缺陷病情了解滞后，教育指导缺位，康复延迟，功能训练缺乏，医疗环境恶劣。最后的结果：各方皆不满意。,14,（一）护理缺位的五大“症状”及后果,风险,病情了解滞后,教育指导缺位,康复延迟,功能训练缺乏,医疗环境恶劣,各方皆不满意,15,1、病情了解滞后,案例：上午完成一例双膝关节置换手术，下午出门诊，病人多导致21：00到病房查房。病人纹丝不动，无监护和医护人员，只有一家属，问病人感觉如何，无反应，家属说：”没事，睡着了“（倘若相信家属，病人将永远不再苏醒）。观察到病人体外引流血高达1600ml，颈动脉搏动消失，“快拿静脉切开包！”，切开静脉不出血，10分钟快速“加压”输入1500ml液体，病人悠悠地醒过来，血压和心跳逐渐恢复。此病人目前还在满世界地跑，已经过了17年。思考：出血不到500ml时的观察、报告、输血和处置应当有谁来完成？术后出血是常见情况，如果晚去5分钟，如果听信家属，病人死亡并不是因为手术做坏了，而是因为没有及时观察处置，病情观察应该由谁来做？护士。但却交给了根本不懂医的病人家属。由于多年来护理工作主要局限在治疗处置和对生命体征的观察，将生活护理、照顾等很多事情都交给了病人家属，使这些非专业人员成为病人病情反应的一线观察、判断和处理者，势必会导致很多由于观察处置不及时而造成的本不该发生的重大并发症。,16,2、教育指导缺位,有一所医院，每年肿瘤患者做PICC发生深静脉血栓的例数高达上百例。深静脉血栓一旦发生，随时可能危及病人生命，而且抢救十分困难。但这是怎样发生的呢？就是教育指导的问题。PICC置管不影响病人穿刺侧上肢活动，而且正常的肌肉活动可以加快静脉血回流速度，从根本上预防深静脉血栓。深静脉血栓机理就是静脉血流速度缓慢，产生血凝块堵塞静脉造成。而防止这个问题产生的最好办法就是鼓励和指导病人进行上肢活动。但实际情况却是，病人穿刺PICC后，没有人告诉他胳膊是可以活动的，结果病人往往不敢活动，几个月下来，肌肉萎缩尚且不说，引起深静脉血栓更将危及病人生命。,17,3、病人恢复延迟,病情观察不及时、健康指导不到位，这两大问题不仅导致事故频发，更普遍的是延迟了病人的恢复速度。事实上，经过治疗，很多病症都应该能快速恢复，不仅仅是病人的生活自理，还包括工作能力乃至社会能力。但因为缺少专业的评估，结果导致恢复被延迟。术后喝水，几乎所有病人一定要术后6h之后才能喝水，为什么呢？如何判断病人能否喝水进食呢？重要的体征是什么呢？另一个重要的生活能力是下地站立，很多病人被嘱咐术后一周左右，十几年前的膝关节置换术病人一个月后才允许下地，事实他们中的绝大数24h之内就可以下地。深深惊讶于国外病人的恢复速度，是我们医生技不如人？还是设备差强人意？因为我们没有对病人进行专业的、个性化的评估，仅仅依赖于时间规范，缺乏个性化，只能确保大部分人的安全恢复，但不能确保所有人都能按照其实际情况恰如其分地进行恢复。,18,4、功能训练缺乏,以膝关节置换的病人为例，通过专业的功能训练指导，大部分病人达到弃拐行走只需两周，三周即可上下楼梯、慢跑和跳跃，半年后就可以四处旅游了。但是国内很多医院，护士不督导病人进行功能训练，病人弃拐行走至少需要两个月以上的时间，外出旅游则要等上两年以后了。国外的膝关节置换术后的病人，很多都可以重新工作，甚至从事体力劳动，这在国内却非常罕见。,19,5、医疗环境恶劣,生活护理推给家属，陪护多，环境拥挤不堪。一千张床、一千个病人、一千名工作人员、两千个陪护，各方面的运行功能都严重的超负荷，结果造成空气混浊，从而又会带来交叉感染。,20,6、各方皆不满意,病人不满意：护士只管打针输液、执行医嘱。缺少对病人的观护和照护，加之态度冷漠（很少考虑病人的感受，只是例行公事地执行医嘱，别出事就好），病人感觉不被关注。医生对护士不满意：发现和报告病情不及时、不准确、不专业。病人头疼就报告头疼，缺少自己的判断。只负责观察生命体征是否异常，而当生命体征出现异常时，病人已经很危险了。护士不满意：挣钱不多，干活不少；重复乏味，不用思考；又脏又累，也不落好；若有机会，转行跳槽。这是护士群体真实的内心写照。,21,（二）缺陷护理对“症”寻因,（1）护理人员数量不足。 产假、加床，上述工作难以实现（2）过度治疗占用时间。 过度治疗和用药增加护士的工作量（3）专业技能差强人意。 专业化水平普遍较低，缺乏能力给病人进行专业的检查和评估：1、检查：听诊器听呼吸音、肠鸣音，肌力评估，表情评分等，我国护士很少佩戴听诊器；不检查评估，如何能判断病人能否吃饭、喝水，能做什么，不能做什么？如何制定护理计划来加快病人的恢复，防止重大并发症的发生？2、功能训练：如肌力训练，肌力？训练方法和步骤？辅助工具？常规的咳嗽训练是预防肺炎最有效的措施，术后每小时咳嗽一组，一组大声咳嗽十声，比抗生素有效，有没有督导病人训练？,22,（二）缺陷护理对“症”寻因,（3）专业技能差强人意。3、病人的社会心理状态也经常不被关注：拒绝交流、拒绝进食、拒绝治疗，这是自杀行为倾向的三大反应。如：70岁老太太，慢性病住院，老伴去世，孩子不孝顺，唉声叹气，甚至跟病友说活着没意思，护士也听到过，却没有引起重视，通知出院的当天夜里，从卫生间窗户跳楼自杀。4、治疗处置效果的观察未做到：如肺炎病人使用抗生素的效果观察，咳嗽次数？咳痰的痰量？颜色变化？根据这些来判断是否有效。5、治疗副作用的观察和防范：如病人使用的甲硝唑等抗厌氧菌药物引起恶心呕吐副作用，是否关注和评估，是否采取有效措施？（停药或换药）,23,（4）护士积极性受挫。 收入少、大锅饭（干得多干得好的人心理不平衡）、同工不同酬、职业生涯缺乏设计、职业荣誉感低。（5）医护配合被动机械。 机械执行医嘱，知其然不知所以然，医生也不主动去教护士。如：查房，很多是医护各查各的，事实上，医生是护士最好的老师，通过实际案例教会护士把所学的理论运用到病人身上。（6）护理排班粗放僵化。 功能制护理、固定式排班。（7）护理收费远低成本。,（二）缺陷护理对“症”寻因,24,（8）时代呼唤护理变革。以上原因皆根源于我国几十年来的“病本位”的医疗理念“救死扶伤”。救死扶伤是最基本的医疗目标，远远不够，一个人生了病不是简单的“死”和“还有治病过程中的心理感受和恢复程度。病人都希望治疗过程痛苦少点，功能恢复快点，还需要复出工作并享受生活。但“病本位”的医疗不关注这些问题，缺陷的医疗理念导致了缺陷的护理，其直接表现就是：护士只执行医嘱，别的一概不管。其本身价值不大，自然得不到重视，价格当然不会高。高价值的护理在哪里？社会在呼唤、历史在呼唤。人本位责任制整体护理的价值正被人们发现和认识，它就是我国目前正在全面推行的优质护理。,（二）缺陷护理对“症”寻因,25,（三）医疗特定性护理,定义人本位医疗。 在治疗疾病的同时，高度关注病人，减少不确定性，最大限度地满足和缓解疾病的治疗过程给病人带来的情感、心理、功能等方面的个性化的需求和改变。医疗的四种特性。 病人的感受性、治疗的双向性、个体的差异性、病情的多变性。 因为医疗客观存在的四种特性，医疗误差作为医疗内在的固有风险和医疗纠纷的主要根源，靠医疗技术自身解决误差，效果极其有限。现有的最佳解决方案就是 护士进行全面连续地关注病人，尤其是早期病情观察是最有效的手段。,26,第二部分 告诉你一个真正的护理,回归护理本质,洞悉护理内容,延伸专业护理,护理价值与价格,优化护理记录,构建护理流程,27,（一）回归护理本质,定义人本位整体护理 人本位整体护理：指在诊治伤病的同时，观察、判断和处理病人的伤病反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面所带来的个性化需求和改变。（其意义与作用就是让护士成为医生的哨兵，就像战斗中的侦察兵，不是主力作战部队，却可以发现敌情，防患于未然。也是病人的守护神，时刻看护病人，及时发现问题。） 案例1：妇科护士对一个术后3天的病人打针时发现她有恶心呕吐的反应，提出三个假设：麻药？急性胃肠炎？药物反应？,28,（一）回归护理本质,定义人本位整体护理 案例2：一胆囊炎病人术前术后两天未进食，出现低血钾症状（2.6mmol/l，P:100，无肠鸣音），静滴氯化钾3g/d,次日病人好转，但第三天医嘱仍未改变，护士没有即可执行，及时报告病情和自己的判断，医生马上查血钾（6mmol/l）。 案例3：一尺桡骨骨折病人进行了内固定术，次晨8点医护查房时病人有说有笑，半小时后护士巡视发现病人闭着双眼，原本搁在身上的一只手自然垂下，马上询问，无反应，拉他的手无任何张力，急忙查看瞳孔，一侧张大。立刻报告医生，进行CT检查诊断为脑疝。 （医生进行诊断治疗的一大特点就是间断性，每天两次查房，对病情了解是间断、片面、不及时的，病情又是不断变化的，所以必须有人辅助医生，这正是现代护理学产生的最根本的价值和意义）,29,（一）回归护理本质,聚焦疾病反应 疾病的反应包括五个方面：症状（主观感受）、病史（过程和趋势）、体征（客观表现）、心理（情绪和认知）和社会（经济、家庭） 评估病情变化 护士关注的另一焦点是病情的变化趋势，也包括五个方面：治疗效果、副作用、误差（无法准确预测医疗技术和经验带来的医疗误差，只能及早发现）、心理反应和社会影响。需要强调的是，对病情的观察不仅仅看病人的反应是否在正常范围，还要关注病情的变化趋势，这样才能真正早期发现异常情况。,30,（一）回归护理本质,评估病情变化 案例：70岁老人行膝关节置换术后第5天，护士为其做生活护理，擦背时发现胸前有两个红点，擦完后增加至十几个，病人无任何异常感觉。护士没有掉以轻心，立刻让其平卧、吸氧、建立静脉通路，同时按呼叫器让另一护士立即找医生。当时病人满脸疑惑，仅一会功夫，医生来检查时老人已神志模糊，全身通红，立即请内科医生会诊。等会诊时病人已彻底丧失神志，全身变黑，呼吸心跳停止了。诊断为急性过敏性紫癜性休克，立即地塞米松50g静推。不到两分钟，老人全身由黑变红，由红变成散在出血点，神志逐渐恢复，血压脉搏渐趋正常。 病人清醒后说“我刚才好像死过去了一次。”从护士发现十几个红点到病人苏醒，间隔只有13分钟。,31,（二）洞悉护理内容,人本位整体护理要求护士关注病人的病情反应和变化趋势，并在诊治伤病的同时，满足病人在康复、心理、社会等多方面需求。因此，较之以前的打针输液、观察生命体征等简单的护理内容，整体护理的内涵远为广泛，它包括生活护理、治疗处置、教育指导、心理护理、监护观察、功能锻炼和专业服务等七项内容，对护士的专业技术水平也提出了更高的要求。,32,（二）洞悉护理内容,1、众所误知的生活护理 生活护理分社会和医院两种，医院生活护理的对象是病人，要求有高度专业化的技术水平，能够评估病人生活自理能力和病情变化，指导病人能做的，协助他不能做的，确保病人生命安全和防止恢复延迟。其实质是专业化的照护，其焦点是病人的生活自理能力，并观察病人的身心情况。 （1）自理能力与伤病同样重要。 （2）防止医源性恢复延迟。 （3）指导病人做自己能做之事。 （4）借助生活护理及时发现病情变化。 （5）专业评估是基石。 （6）个性化实施生活护理。 （7）生活护理 善莫大焉,33,1、众所误知的生活护理 （1）自理能力与伤病同样重要。 生病导致吃饭、喝水、站立、如厕等自理能力下降，病本位理念下认为微不足道，但这些基本生存功能丧失可能会带来比疾病更严重的后果。会出现水电解质平衡紊乱、深静脉血栓、肺炎、肌肉萎缩、骨质疏松、褥疮、泌尿系感染等并发症，并发症一旦发生，造成的后果有时比原发病还严重。 病人常常出现紧张、焦虑和恐惧的情绪，长期不能自理的病人甚至会逐渐丧失自尊、自信和人格。 病情重时自理能力减弱，伤病减轻时则增强。通过自理能力可以评估伤病程度和变化趋势。 生活自理能力如此重要，我们就应该了解、判断和尽早恢复它，其途径就是生活护理。,34,1、众所误知的生活护理 （2）防止医源性恢复延迟。 医源性恢复延迟：由于护士未能及时了解、判断和处理病人的生理或者心理反应，导致病人的功能状态比实际能力落后。如：术后6h才能喝水的常规，实际是应根据病人的意识状态、吞咽功能和胃肠功能来判断。事实上大部分病人在术后一两个小时就已经具备了喝水的能力，而少数病人在术后6h后甚至十几个小时后仍然喝水即吐。 因此，仅以时间规范术后病人的自理能力是一种盲目的安全规范，即可能使大多数病人自理能力恢复延迟，还可能给个别恢复速度慢的病人带来安全隐患。 不按时间规定喝水，万一出事引起医患纠纷怎么办？其实，引起纠纷的关键是“出事”，我们的目的在于恢复病人自理能力，减少并发症，加快愈合，这样做的结果恰恰是减少“出事”，从根本上预防医患纠纷。如果为了怕“出事”而拖延了病人的恢复时间，“出事”的概率反而会大得多。,35,1、众所误知的生活护理 （2）防止医源性恢复延迟。 案例：某医院闹得沸沸扬扬的一起医疗纠纷，给一位教授做了个腰椎融合手术，不是很大的手术，但病人直到术后6天才下地，结果因深静脉血栓导致肺栓塞抢救无效死亡。其实一般来说，该手术1天内病人就应该能下地站立，因为手术本身的内固定而言，卧床6天与术后1h并无区别。这种医源性延迟的结果是形成了深静脉血栓，下地后小腿一使劲，肌肉一收缩，深静脉压升高，把血栓冲掉了，堵住肺动脉，几分钟就能要命。 死者家属并没有因为医院对病人卧床6天的“照顾”或严格遵守医疗常规而停止起诉。这场悲剧的关键是引发了深静脉血栓，而避免深静脉血栓的方法其实非常简单，就是及时对病人进行生活自理能力的评估，让病人早一点进行下肢活动或行走。,36,1、众所误知的生活护理 （3）指导病人做自己能做之事。 有些医院实施优质护理，专家检查，住院40个病人，洗脚39人就会被扣分，完全是对优护的歪曲理解。洗头？洗脚？前提是病人能否自己洗？评估后40个病人均不能自理，应该洗40人，如果都具有洗脚的能力，洗一个都是错误的。 如果我们不加区别地协助那些能够自理生活的病人，必然会给他们一个错误的心理暗示：你现在的病情还没有恢复到生活自理的程度。而病人不能判断，只能接受这个暗示，不敢去做，结果造成了身心康复的延迟。让病人做自己能做之事，防止病人身心康复的延迟，是护士的职责。保姆与护士的区别就在于此。 病人生活自理能力的恢复也是病人感受治疗效果的主要依据。病人知道自己病了，不是因为他懂得医学诊断，而是因为伤病减弱了他的自理能力（吃饭、喝水、站立、走路等）；反之，当他的生活自理能力增强的时候，他的判断就是病情在好转。所以，我们要通过专业评估来准确地判断病人能做什么和不能做什么，来实现这样一条原则：凡是病人能做的就让他自己做。,37,（4）借助生活护理及时发现病情变化。 生活护理为及时观察病情变化提供了一个极好的机会，从而为医生及时地诊断和治疗提供证据，防止误诊或漏诊。 案例：一位膝关节术后三天的病人，早上护士为他打饭，收拾碗筷时发现他一点儿饭都没吃。护士知道他前天已经进食了，昨天饭量也正常，就询问为什么，他说肚子难受。护士立刻检查他的腹部，肚子是软的，有压痛无反跳痛，肠鸣音略减弱，生命体征正常。护士马上报告医生，医生检查便潜血阳性，确诊为应急性溃疡早期，立即禁食水、胃肠减压。5天后便潜血阴性，病人又可以吃饭了。因为护士对病情的早期观察和发现，这个有可能演变成胃穿孔而大出血死亡的患者，仅仅延长了5天住院日后痊愈出院了。 生活护理绝不仅仅是给病人喝水喂饭、洗头洗脚这么简单，而是具备有专业知识的护士在生活护理的过程中观察评估病情，减少重大并发症。,1、众所误知的生活护理,38,（5）专业评估是基石。 案例：一神经内科偏瘫病人，解小便需要护士或家属给他拿便壶，他不愿意麻烦别人，于是趁护士和家属不在的时候自己去拿床下的便壶，结果他试图去钩的时候没有控制好身体的平衡，一头栽了下去。这一不良事件的原因就出在病人对自己能力的认知上。从专业评估判断，偏瘫病人不能自己下地拿床下的尿壶，但他自己认为能做。病人不具备专业判断能力，护士应该对他进行专业评估判断，并对他进行有效教育指导，告诉他不能下地，否则会摔伤甚至有生命危险。否则，病人只能自行感知，就成为病人跌倒坠床的一个重要原因。 护理也是一门艺术，其核心就是护士对病人的了解和专业评估。,1、众所误知的生活护理,39,（6）个性化实施生活护理。 生活护理要高度个性化地实施才能做到恰到好处。所谓个性化就是：因人、因病、因时而异。 因人而异，比如同性别、同年龄、同是膝关节置换的两个病人，由于个体差异，疼痛敏感度低的术后不需要镇痛药就可以下地走路，自理能力较强，可以让他多做事；而疼痛敏感度高的病人即使打了吗啡、杜冷丁还是不敢下地，自理能力较差，就需要护士多照顾他。 因病而异，比如心绞痛与骨折这两种病，心绞痛如果处在严重发病期，尽管他的四肢都可以动，也要卧床静养；骨折虽然某一肢体不能动，但病人却不需要躺着，可以坐起来甚至下地活动。 因时而异是根据病人所处的治疗阶段采取不同的生活护理。比如手术当天，病人完全不能动，全部生活照顾全由护士提供；术后一星期则可以完全由病人自理。也就是说，在不同时段，生活护理的方案都是不一样的，需要高度个性化。实现这一点的基础还是了解评估病人的专业能力。,1、众所误知的生活护理,40,（7）生活护理 善莫大焉 对于生活不能自理的病人，则应该由受过专业化训练的护士来帮助他们。生活护理的内容包括喂水、喂饭、解大小便、翻身、洗脸、擦浴等等。护士做这些会不会低人一等，被人瞧不起呢？如果是能够生活自理的人，你帮他做这些事，他可能觉得你是在伺候他；但当一个人生病动不了，感到无助的时候你来照顾他，那就截然不同了。（ICU护理工作）,1、众所误知的生活护理,41,（7）生活护理 善莫大焉 作者40年前的全麻术后，一动都不能动，帮他擦汗、擦身、解小便的护士们的名字和模样，他至今记得一清二楚。为什么？就是当有难的时候护士帮助了病人，一想起护士真的有种白衣天使的感觉。 护士之所以被形容为“白衣天使”，正是在病人感到无助、绝望时帮助了他，才会在他心目中形成天使的形象。南丁格尔被伤员奉为“提灯女神”，就是因为在战争中，伤员们感到痛苦无助的夜晚，南丁格尔提着油灯来看望和照顾他们。尽管她不是医生，不能为他们诊治伤病，但所有伤员都对她充满感激，甚至亲吻她映在墙上的影子。如果伤员是正常人，肯定不会有这种感觉，但他们是一群充满着紧张、焦虑、恐惧心理的不能自理的病人，南丁格尔的到来恰恰带来了他们最需要的帮助和精神抚慰。 由此可见，生活护理可以缓解病人紧张、焦虑和恐惧情绪，起到心理护理的功效.,1、众所误知的生活护理,42,（7）生活护理 善莫大焉 生活护理还有助于让病人对医护人员产生信任感。当他看到护士不怕脏不怕累地照顾他，会本能地推理：这里的医护人员对我高度认真负责，在诊治上一定也不会掉以轻心。这种医患之间的信任感，在当下恶劣的医疗环境中显得尤为珍贵。 江苏省人民医院关节外科，从实施整体护理后，迎来其他科室的频繁参观。其中一名参观的护士事后写了一篇心得：我一直认为，让护士给病人做生活护理是不尊重护理专业，是不尊重我们护士人格，但这段时间我看到骨关节科的护士为不能动的病人洗头，协助他们大小便后，病人看着护士的眼神里充满了感激和感动。我生活至今，还没有一个人曾经用这种眼神看过我。从这种眼神中，我感觉到了作为一名护士的职业荣誉感。 归根结底，护士正确的开展生活护理，是在帮助人，而不是伺候人，是在做善事，而不是一种奢侈，必然会赢得所有人的尊重和感激。佛教讲救人一命胜造七级浮屠，一个人一生中有机会救人一命，已经是非常了不起的事情，可是护士却能通过日常的生活护理工作挽救病人的生命，提高生活质量，当然应该为自己感到骄傲与自豪。(我们也会成为病人）,1、众所误知的生活护理,43,（二）洞悉护理内容,2、手脑并用的治疗处置 治疗处置过去一直是我国护理工作的主要内容，相关的规范制度比较成熟，但在病本位的医疗框架下，依然有很大的缺陷。就是不利用治疗处置的机会观察评估病情、不对病人同时进行心理护理、教育指导和康复训练。 （1）观察评估病情 （2）教育指导病人 （3）督导康复训练 （4）实施心理护理,44,2、手脑并用的治疗处置 （1）观察评估病情 护士每天有大量的治疗处置工作，这正是观察评估病情的好机会。 案例：在外科六人间的病房，一护士给其中一名患者打针输液，完事后没有马上离开，习惯性地问了一下其他人有没有不舒服的感觉。其他5人都用了不同方式回答说没事，只有一名侧卧不动，没有任何反应，该护士绕到病人面前，发现他口唇灰白，眼神萎靡不振，一摸脉搏非常微弱，她忽然想起该病人有心脏病史，于是立即为其输上氧气，帮助病人平卧，同时呼叫另一护士汇报科主任，科主任赶到后迅速找来心脏内科医生，查心电图诊断严重心肌缺血，立即给药硝酸甘油后病人很快恢复。该病人为一级护理，常规1h巡视1次，幸亏护士打完针没有迅速离开，而是顺便问问大家情况，要是等1h后再去探望，他很可能已遭遇不测。,45,2、手脑并用的治疗处置 （1）观察评估病情 经进一步了解得知，该护士一直保持随时询问病人的习惯，每次做治疗时，总是顺便询问同病室的病人，感觉好点了吗？有什么不舒服吗？等。提问的背后，就是在观察评估病情。 这位护士已经养成了随时观察和询问病人的习惯，这个习惯就是人本位整体护理的规范，应该成为所有护士的习惯。 案例：一准备痔疮手术后的女性患者，护士在给用开塞露时，发现从肛门挤入的开塞露从阴道处流了出来，她把这一现象告诉医生，诊断出了另一种疾病阴道直肠漏。 正是由于护士在治疗处置时观察评估了病人的病情，结果发现了医生和病人都没有发现的疾病，防止了漏诊。,46,2、手脑并用的治疗处置 （2）教育指导病人 护士在治疗处置时还可以顺便教育指导病人。比如在给病人地塞米松之前，告诉病人可能会引起头晕、心慌等血压升高的副作用，只要安静地休息2h就没事了，如果病人出现了副作用，也会平静地接受，不会慌张。 关于治疗处置的效果与副作用要对病人进行教育指导，目的是让病人配合你一起来观察。如：抗生素的使用如果有效，病变感染部位的红肿热痛和功能障碍应该减轻，如果未缓解，说明抗生素无效。如青霉素可能的副作用之一过敏性休克，虽然病人不知道过敏性休克，护士要告诉他一旦出现气短、胸闷、头晕等症状，要立刻按呼叫器叫人。 病人对自己的观察是最及时的，通过教育指导让病人学会配合护士自我观察，再加上护士巡视观察，才能使病人疗效和安全最大化。,47,2、手脑并用的治疗处置 （3）督导康复训练 下肢不能动的病人要进行上肢锻炼，护士可以一边做输液准备一边问他：今天练习了吗？练了几次？现在做给我看看等等。边询问边观察，既监督又辅导，这些内容其实无需占用额外时间，都可以在治疗处置时同时顺带进行。 （4）实施心理护理 治疗处置时还可以转移病人的注意力来实施心理护理。任何病人在穿刺的一瞬间，都会有紧张、恐惧的感觉，护士在进针前后，可以看似无意地提些问题来转移他的注意力，如：吃早餐了吗？吃得什么？就在病人回忆吃了什么的时候，针已经扎进去了。这样虽不能减少疼痛，却能减缓病人的紧张情绪。,48,（二）洞悉护理内容,3、无所不在的教育指导 病人不仅仅在刚住院时需要教育指导，教育指导应贯穿到所有接触病人的过程之中。教育指导并非长篇大论，日常生活护理中一句话、一个眼神或者一个动作都可能达成教育指导的目的。 （1）关乎安全、疗效和心理 （2）选择关健时间节点,49,3、无所不在的教育指导 （1）关乎安全、疗效和心理 病人为什么需要教育指导？不是为了满足好奇心，而是因为病人或家属常常搞不清楚甚至误解医生的诊断或治疗，这种误解轻则影响治疗效果，重则危及病人的生命安全。（坠床） 案例：一医院产科一母亲生了一对龙凤胎，家人皆大欢喜，在医院包了一间月子病房，请了一位月嫂，每天付给她120元。这位母亲身体需要治疗，早晨护士给她送药时，她在卫生间，于是护士就把药放下，并告诉月嫂说“你把这药给她吃了”。月嫂却理解为把药给孩子吃了，结果两个新生儿一个当场死亡，另一个经抢救无效也死亡了，一场喜事演变成了丧事。后来打官司，护士和月嫂各执一词，一个说“给她吃”一个说“给他们吃”。 按理说护士应该当面看着这个母亲服药后再离开，即便没时间，哪怕多说几个字，讲明白是给大人吃，这场悲剧就可以避免。,50,3、无所不在的教育指导 （2）选择关健时间节点 教育指导除了应渗透到日常所有护理行为之外，还要在几个关键时间节点上重点进行。 第一是住院前。医生在门急诊为病人确定诊治后，病人会有很多疑问。为什么得病？怎么治？治疗过程怎样？好处和风险？等 第二是在刚住院后，病人和家属需要知道方向位置、开饭时间、探视时间及应急呼叫等事项，需要护士逐一介绍。 第三是在进行重大治疗或手术前，让病人了解术前准备如备皮、抽血化验、禁食水时间，如何麻醉，术后会遇到什么问题如何应对。 第四，在重大治疗或手术后，比如化疗后会出现脱发、恶心、呕吐等症状，应告诉病人出现这些症状是否正常以及如何应对等。 第五是出院前，要详细量化告诉如何功能锻炼，注意事项、复查等。 最后，也应向出院后延伸，定时随访、了解指导出院后的病人。,51,（二）洞悉护理内容,4、身心兼治的心理护理 心理护理的定义：通过护理行为缓解病人的无助、紧张、焦虑或恐惧等不良情绪。 正常的人只要是生病了，无一例外都会产生心理或情绪的问题。试想，病人的生活节奏完全被打乱，请假、打车，或者三更半夜爬起来赶到医院急诊室，然后排队、挂号、检查、交费他来到医院不仅仅带着病,更是伴随着紧张、焦虑甚至恐惧的情绪，怀揣着异常的心理状态而来。 （1）因病伤“心” （2）疗“心”处方,52,4、身心兼治的心理护理 （1）因病伤“心” 这些客观的变化都会造成病人心理上的巨大压力，从而产生痛苦、恐惧、绝望、自卑或高度敏感等心理变化。痛苦源自疾病的感受，恐惧来自痛苦的持续，绝望来自无助，自卑则源于客观上的能力、地位、收入的下降，同时，自卑也导致病人的高度敏感。 案例： 有一次，一位关节病人找我看病，看完忧心地问：将来我的腿能不能好啊？我和他开玩笑地说：没问题，你将来能像模特一样走路！这个病人当时腿是瘸的，我开这个玩笑本意是想幽默地告诉他，他的腿会好的，没想到他一听很不高兴，觉得我在嘲笑他，因为他不相信他的腿还能恢复如常。 这样一句玩笑话，如果与健康人说会一笑置之，但作为病人就因自卑而变得非常敏感，而且这种敏感不是针对别人，恰恰是针对医护人员。医护人员的一言一行都会让病人浮想联翩。护士一个和蔼的表情，可以让病人很高兴，而一个长相凶一些的护士就可能让病人感到恐惧。这是因为医护人员关系到他的生命，关系到他能否回到正常的工作和生活等一系列问题。(说话方式）,53,4、身心兼治的心理护理 （1）因病伤“心” 案例：我的一个亲属做了眼睛手术，结果因为出血眼睛暂时失明了。这本是一个正常的并发症，但他非常担心眼睛瞎了，闹得全家都不得安宁。后来我咨询了一位眼科主任，他了解情况后解释了为什么会暂时失明，而且肯定地说他的眼睛会好的。结果病人当天就能安心入睡了。 实际上我们并没有给他治病，但正向的专业指导就能产生这么神奇的心理作用。 负向的反应却会给病人带来绝望。当所有努力都尝试了，问题却持续没有得到改善，病人的绝望就会表现出来，体现在行为上就是“三拒绝”：拒绝交流、拒绝进食、拒绝治疗，如果病人表现出了这些征兆，我们就要非常关注他，对可能的自杀倾向进行早期干预。,54,4、身心兼治的心理护理 （1）因病伤“心” 上述种种原因，导致病人心理和情绪上的变化，继而会使他的行为产生异常，直接影响到伤病的诊治和转归。而病本位的医疗并不重视这些因素的影响，只管诊治伤病，至于病人的心态怎样与我无关。实际上，病人心理上的这些变化恰恰会严重影响到疾病的诊治和转归。 比如胃肠道出血大休克的病人，经输血抢救过来了，但由于病人非常紧张害怕，导致血压升高，会造成血管再次破裂大出血。还有冠心病的病人，本来就心肌缺血，因恐惧而导致心率加快，会产生心肌梗塞。有些病人出现多疑，不相信医生护士，甚至打人、骂人，拒绝正常的检查和治疗，也会导致伤病的厌恶和加重。,55,4、身心兼治的心理护理 （2）疗“心”处方 方法：产生心理问题的病人需要接受心理护理。护士在实施心理护理时应根据每个病人的具体心理反应因人、因病、因时而异地进行。病人的反应可谓千奇百怪，护士要在了解病人病情、个性特征、心理感受等情况的基础上进行评估判断。 案例：有一次，我查房时碰到一个胃肠道大出血的病人，他是由于肝硬化门脉高压造成的胃肠道大出血，已经是二次入院了，随时都有生命危险。他很担心这一次自己挺不过去，所以心情非常糟糕。此时他最想的就是见见儿子，但儿子在外地工作，老两口即怕影响儿子工作不愿通知他，又担心见不到儿子最后一面，在这种矛盾纠结的心态下，病人显得异常焦躁，心率也非常不稳定。心率一加快，血压就会升高，血压一升高就有可能造成再次大出血。护士观察到病人焦虑的表情后，又从家属那里了解到原因，于是找到他儿子的电话，直接打过去。当病人看到连夜赶来的儿子时，先是一愣，紧接着满脸绽放出笑容，这是他入院以来第一次露出了笑容。心情一舒畅，病人的心率、血压很快恢复正常。这就是心理护理在治疗过程中所起的作用。护士从了解情况到电话通知病人的儿子，这个过程就是心理护理计划的制订和实施。,56,（二）洞悉护理内容,5、明察秋毫的观察监护 观察护理是诊断证据的来源。 （1）及时 （2）量化 （3）动态,57,5、明察秋毫的观察监护 （1）及时： 观察监护的首要要求是及时。 比如在病人按呼叫器后，要求护士多长时间内要到达病人床边是15秒、30秒还是1分钟?时间越短，病人安全性越高，满意度就越高；相反，时间间隔越长，安全性越低，满意度自然下降。因此，观察监护的频率与病人的安全和满意度成正比。如果我们确定了将护士到达病人床边的时间量化为15秒，就应该将其纳入护理质量控制的标准，考核护士。当然，在此过程中，护士可能面临多个病人同时需要处理的情况，这时就要求护士迅速了解所有病人，判断轻重缓急，优先处理更紧急、危重的病人。如果护士以正有事为理由而不过去看一下的话，就不可能确定优先顺序。,58,5、明察秋毫的观察监护 （1）及时： 观察监护不仅仅局限在病房和急诊，门诊病人也需要观察。 案例：江苏省人民医院在门诊设立了专门的巡视人员。有一次， 一名资深的护士巡视员发现了一个病人身体斜靠在墙壁上，表情越来越萎靡。她马上把这个病人扶进诊室，进行检查、抢救，使病人转危为安。2012年仅通过门诊巡视观察这一形式，就成功地抢救了47位来门诊（而不是急诊）就医的病人！ 一些科室会将术后生命体征不正常的病人送人医院一级ICU，而生命体征正常的病人则通常被送回普通病房。当这些病人的病情一旦突然恶化，就会由于发现不及时而导致严重后果。因此只要有重病人或者大手术的科室，都应设立二级监护室，对那些生命体征比较稳定的重大疾病或手术后的病人仍要进行集中、连续的观察监护。,59,5、明察秋毫的观察监护 （1）及时： 小手术也不可以掉以轻心。对小手术病人也要进行监护，直至麻醉完全清醒，出血完全止住，病人基本不再疼痛，各项生命体征完全恢复正常，这时才可以停止监护。 案例：前两年闹得沸沸扬扬的某“超女”整容案，实际其整容手术本身并没有问题，术后出血量应该也没超过200ml，按理并不会导致死亡，关键在于，由于是小手术，医院没有给予密切监护，只有护工看护，结果病人出血下渗到喉部，形成压迫导致窒息死亡。 假如术后在病人麻醉没有完全苏醒前，由专业护士对她实施连续的心电监护，完全能够及时发现下颌下的血肿、呼吸加快或血氧饱和度下降等症状，只要及时穿刺减压就会安然无恙。由此可见，小手术同样不容轻视，不但需要密切监护，而且必须由专业护士来负责。,60,5、明察秋毫的观察监护 （2）量化： 能够清晰地观察到病情的状态和变化趋势。量化证据的最大好处是能够清晰的看到病情的状态和变化趋势。 如患者的体温是36，就不应表述为模糊的“正常”。事实上，体温36属于正常，36.8也属正常，可是从36上升到36.8的变化则反映出可能不正常的病情趋势。另外，也不能将37.3以上的体温笼统地称为“发烧”，37.8和40.3都是发烧，严重程度却显然不同，治疗手段也各异。 一个人的表情会真实地流露出他的感受。所以，观察表情评分是护理最重要的一般观察项目之一。观察表情还有几个特点，一是快速，一个病房里即便有十几个病人，有经验的护士一眼扫过，每个病人有没有问题一看便知。二是低耗，别的检查耗时费力，有些还需要设备辅助，而观察表情几乎不需任何花费。三是早期，当病变还没发展到生命体征的变化时，最早的反应是病人的表情。比如伤口感染，在出现发烧、昏迷之前，先是伤口的局部疼痛，如果护士观察到病人痛苦的表情，而且评分从低变高，就能做到早期发现。四是综合，一个人无论生理上还是心理上的变化都会通过表情表达出来。,61,5、明察秋毫的观察监护 （3）动态： 前提要求的是量化，争取在生命体征尚在正常范围的时候提早发现病情变化。 案例：以产科为例。当孕妇生完孩子，排在第一位的重大并发症是产后大出血。护士要随时掌握产妇的出血情况，且不能只关注出血总量。一般来说，产妇产后两个小时内出血总量不能超过200ml。如果一位产妇的出血量头半个小时1 0ml，第二个半小时20ml，第三个半小时30ml第四个半小时40ml，尽管她的出总量只有1OOml，刚达到允许范围值的一半，但其出血量呈增加势态，无疑属于异常现象。这时护士应该引起注意，及时报告医生，再由医生根据进一步的检查结果，判断是否采取紧急处置。,62,5、明察秋毫的观察监护 （3）动态： 除了生命体征外，还要动态地了解评估其他非生命体征的伤病反应。比如病人饮食，不能单纯看某顿饭吃了多少，而应该比较连续几天的饭量变化。增加，说明病情可能好转；反之，预示病情或许恶化。 动态监护的目的就是争取在生命体征尚在正常范围的时候就提早发现病情变化，这时病人意识清醒，尚能配合治疗，且有充分的时间对病情进行检查、诊断和治疗，即便第一治疗方案无效，还可以选择第二治疗方案，使诊断治疗的正确性、有效性大大提高。如果到了生命体征已经不正常的时候才报告，那么病人可能会死在推往CT室或手术室的路上。,63,（二）洞悉护理内容,6、事半功倍的功能训练 俗话说，病来如山倒，病去如抽丝。就是说病来得快，去得慢。一场重感冒下来，头痛发烧已经好了，但病人往往几天之内身体都没劲儿，不能如常工作或劳动。 再如骨折病人，医生在其骨折部位做了内固定。如果内固定期间不做功能训炼，就会产生肌肉萎缩，骨质疏松，关节僵硬。几个月后，骨头虽然长好了，但病人却未必能像正常人一样能走能动，正常工作。 冠心病患者经介人治疗后，血管虽然通了，但心肌缺血期间所产生的心肌收缩力下降，如果不及早进行训练，也将长期难以恢复心脏功能。所以，病愈并不等于痊愈，病愈是指病治好了，而痊愈则是指病人的身体功能和生活质量全都恢复正常。从病愈到痊愈之间的桥梁正是功能训练。,64,（二）洞悉护理内容,6、事半功倍的功能训练 （1）加快恢复预防并发症。通过训练肌肉收缩，活动关节，可以加快血液循环，提升静脉血的回流速度，从根本上预防深静脉血栓，其预防效果比抗凝药物好得多；主动活动还可以加大肺活量，防止分泌物堵塞支气管，从而预防肺不张和肺炎，远胜过翻身扣背。总之，通过早期的功能训练能够大幅减少由卧床引发的所有并发症。 （2）依据评估定计划。 （3）趁早、量化、个性化。,65,（二）洞悉护理内容,7、以人为本的专业服务 （1）尊重病人 （2）方便病人,66,7、以人为本的专业服务 （1）尊重病人 病人生病后，人格和尊严并没有消失，被尊重的需求甚至会变得更加强烈。但是，病本位医疗理念导致很多医院都忽略了这一点。 案例：曾经和一位做过手术的中年女性偶然聊起这个话题。她说如果再生病决不想做手术了。我好奇地问：“怎么了，那次手术没成功?”她心有余悸地对我讲述她的手术经历：“当时进了手术室，打好麻醉，往那儿一躺，全身脱光